子ども医療助成費支給申請書

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時半から午後5時

総合庁舎2階子育て支援課手当・医療係窓口
各地区サ-ビス事務所窓口

直接持参または郵送

子どもの氏名・生年月日、医療証番号、保護者のかたの氏名、振込先金融機関（医療証の保護者名義）等の必要事項を記入し、必ず押印（簡易スタンプ不可）の上提出してください。

1．子ども医療助成費支給申請書
2．領収書原本（以下の必要事項の記載されたもの、受診者の氏名・診療年月日・領収額・保険診療点数・病院の連絡先・領収印）

注意

レシートでは受付できません。

申請書1枚につき領収書は10枚まで添付できます。