子ども医療助成費支給申請書

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時半から午後5時

目黒区総合庁舎2階子育て支援課手当・医療係窓口
各地区サ-ビス事務所窓口

直接持参または郵送

お子さんの氏名・生年月日、医療証受給者番号、保護者のかたの氏名、振込先金融機関（医療証の保護者名義）等の必要事項を記入し、必ず押印（簡易スタンプ不可）の上提出してください。

1. 子ども医療助成費支給申請書
2. 領収書原本（次の必要事項が記載されたもの。受診者の氏名・診療年月日・領収金額・保険診療点数・病院の連絡先・領収印）

注意

• レシートでは受付できません。
• お届けいただいているお子さんの健康保険の情報が最新でない場合、受付できないことがあります。詳しくはお問合せください。

申請書1枚につき領収書は10枚まで添付できます。