トップページ > 区政情報 > オンラインサービス > 申請書ダウンロード > 介護保険に関する申請書 > 介護(介護予防)サービス計画作成等のための資料の提供申請書

更新日:2022年2月25日

ページID:5970

ここから本文です。

介護(介護予防)サービス計画作成等のための資料の提供申請書

利用者よりサービス計画(ケアプラン)作成の依頼を受けた居宅介護支援事業者等に対して、介護認定審査会の一次判定情報等及び、主治医意見書の資料を提供します。ただし、利用者が認定情報を事業者へ提供することに同意(申請時に同意確認)しており、かつ主治医意見書について、主治医が開示に同意していることが必要となります。

提出書類

  • 介護(介護予防)サービス計画作成等のための提供申請書
  • 切手を貼付した返信用封筒(郵送受取を希望する場合のみ)

申請方法

注記:すでに認定結果が出ている、または審査会日から2開庁日以降の日であれば、介護保険課認定審査係窓口での申請も受付けています。

備考

  • 「居宅サービス計画作成依頼届」を目黒区へ提出していない場合は、契約書の写し等を添付するようお願いいたします。
  • 新規申請(要支援者の要介護申請を含む)の場合は、認定結果が出てから申請してください。

資料受取の方法

  • 介護保険課認定審査係窓口での受取(受取の際に、介護支援専門員は登録証、相談者・管理者・その他は顔写真付き社員証をご持参ください。)
  • 郵送での受取

注記:交付可能日は、審査会日から2開庁日以降となります。

様式

お問い合わせ

介護保険課 認定審査係

ファクス:03-5722-9716