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介護(介護予防)サービス計画作成等のための資料の提供申請書
利用者よりサービス計画(ケアプラン)作成の依頼を受けた居宅介護支援事業者等に対して、介護認定審査会の一次判定情報等及び、主治医意見書の資料を提供します。ただし、利用者が認定情報を事業者へ提供することに同意(申請時に同意確認)しており、かつ主治医意見書について、主治医が開示に同意していることが必要となります。
提出書類
- 介護(介護予防)サービス計画作成等のための提供申請書
- 切手を貼付した返信用封筒(郵送受取を希望する場合のみ)
申請方法
- 窓口申請:各地域包括支援センター窓口へ提出
- 郵送申請:介護保険課認定審査係宛て郵送
注記:すでに認定結果が出ている、または審査会日から2開庁日以降の日であれば、介護保険課認定審査係窓口での申請も受付けています。
備考
- 「居宅サービス計画作成依頼届」を目黒区へ提出していない場合は、契約書の写し等を添付するようお願いいたします。
- 新規申請(要支援者の要介護申請を含む)の場合は、認定結果が出てから申請してください。
資料受取の方法
- 介護保険課認定審査係窓口での受取(受取の際に、介護支援専門員は登録証、相談者・管理者・その他は顔写真付き社員証をご持参ください。)
- 郵送での受取
注記:交付可能日は、審査会日から2開庁日以降となります。
様式
お問い合わせ
介護保険課 認定審査係
電話:03-5722-9842
ファクス:03-5722-9716