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国民健康保険限度額適用認定申請書
受付時間
- 月曜日から金曜日(祝日・休日、12月29日から1月3日を除く)
- 午前8時30分から午後5時まで
提出先
目黒区総合庁舎1階
国保年金課給付係窓口
記入上の注意
- 申請者は、世帯主です。
- 非課税世帯のかたは、長期入院(申請日の前一年間の入院日数が91日以上の入院)に、該当・非該当の別を選んで丸をつけて下さい。
- 長期入院該当の場合は、下欄の入院日数を記入して下さい。転院している場合は、入院経過を記入して下さい。
申請に必要なもの
- 国民健康保険被保険者証
- 個人番号確認書類(マイナンバーカードなど)
- 本人確認書類(運転免許証、パスポート、写真つき住民基本台帳カード、マイナンバーカードなど)
その他確認書類
- 転入者は、国保世帯全員分の前住地の課税・非課税証明書(申請月が4月から7月までは前年度分、8月から翌年3月までは今年度分)
- 住所地特例適用者は現住地の課税・非課税証明書
- 長期入院該当申請者は、入院期間の確認できる書類
- 代理人による申請の場合は、委任状及び代理人の本人確認書類
備考
- 交付された「東京都国民健康保険限度額適用認定証」又は「東京都国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」は、医療機関に提示してください。
- 適用日は、申請を受理した月の1日からとなります。
郵送による申請の場合は、お問合せください。
様式
お問い合わせ
国保年金課 給付係
電話:03-5722-9811
ファクス:03-5722-9339