国民健康保険療養費支給申請書

更新日:2021年7月15日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日・休日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎1階国保年金課給付係窓口

記入上の注意

  • 国民健康保険の療養費は、世帯主に支払われるものなので、申請者は世帯主となります。
  • 療養を受けたかたのお名前・世帯主との続柄・保険証の記号番号など記入して下さい。
  • 療養の給付を受けることができなかった理由も必ずお書き下さい。

提出書類

治療用装具

  • 装具を必要とする医師の意見書
  • 装具作成所の領収書(明細つきのもの)

(注)靴型装具の場合は、当該装具の写真

医科・歯科・調剤

  • 病院等の診療報酬明細書
  • 病院等の領収書

手数料

無料

備考

申請期間は、療養を受けた日の翌日から2年以内です。また、申請から支給まで2か月から3か月かかります。

マル障等の受給者証をお持ちのかたは、別途申請が必要となります。

郵送による手続きの方法

療養費支給申請書に、「治療用装具」「医科・歯科・調剤」それぞれ、上記の「提出書類」を添えて送付してください。

送付先

〒153-8573
目黒区上目黒二丁目19番15号
目黒区役所
国保年金課給付係あて

様式

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