後期高齢者医療葬祭費及び葬祭費給付金支給申請書

更新日:2021年4月7日

後期高齢者医療制度では、東京都後期高齢者医療広域連合から葬祭費として5万円、目黒区から葬祭給付金として2万円、合計7万円が支給されます。

提出書類

葬祭費及び葬祭給付金支給申請書

領収書の写し

葬儀費用の領収書(写し)

  • 領収書は写し(コピー)を添付してください。
  • 領収書の宛名のかたが葬祭費支給の申請者となります。但し書きに「(氏名)様ご葬儀代として」と明記があること。
  • 火葬許可証や死亡診断書、死亡届、戸籍などの写しでは申請できません。

提出先・問い合わせ先

〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号
目黒区国保年金課 後期高齢者医療係
電話:03-5722-9838(直通)