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限度額適用認定証(後期高齢者医療制度)

更新日:2018年8月1日

限度額適用認定証

一部負担金の割合が3割負担のかたのうち、「現役並み所得2」、「現役並み所得1」のかたは、申請により「限度額適用認定証」の交付をうけることができます。
この「限度額適用認定証」を保険医療機関などに提示することにより、外来診療・入院ともに、保険適用の医療費の窓口負担があらかじめ自己負担限度額までとなります。

高額療養費の支給(後期高齢者医療制度)

自己負担限度額についてはこちらをごらんください。郵送でも申請できます。

様式

限度額適用認定申請書

お問合せ

このページは、国保年金課 後期高齢者医療係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9838

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