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国民健康保険料口座振替（自動払込）依頼書
受付時間
月曜日から金曜日（祝日・休日、12月29日から1月3日を除く）午前8時半から午後5時まで
申込み先
目黒区総合庁舎1階国保年金課収納係にてお申込みください。
郵送でも受け付けています。
ダウンロード用の口座振替依頼書・口座振替方法変更届は、金融機関の窓口でのお取扱ができません。
口座振替（自動払込）依頼書（ダウンロード用）
- 依頼書は必ず次のとおり印刷してください。
- 大きさ：A4（拡大縮小印刷をしないこと）
- 紙色：表裏とも白色（印字が黒字であること）
- 紙質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙およびロール紙は不可
- 預金者の氏名（フリガナを含む。）、住所、通常預金通帳の記号番号は、消すことのできないボールペンで自筆でご記入ください。（パソコン等による印字は不可）
- 「口座名義人」は、通帳記載のお名前（漢字・カタカナ）を記入し、「届出印」は金融機関にお届けの印章を押印してください。
- 依頼書にあらかじめ記載されている内容は書き替えないでください。
注意事項
- 口座振替依頼書を記入する際は、下記記入例をご参照ください。
- 最短開始月期は申込み月の翌々月です。開始月決定後「口座振替（自動払込）開始のお知らせ」（ハガキ）でご連絡いたします。
- 世帯主以外の口座でもお申込みいただけます。ただし、国民健康保険に関する通知は、すべて世帯主宛てに送付されます。
- 登録可能な口座は1世帯につき1口座です。
様式
記入例
口座振替方法変更届（ダウンロード用）
口座振替を登録済みのかたで、振替方法（各期払い・全期一括払い）の変更を希望するかたは変更届を提出してください。
変更届にあらかじめ記載されている内容は書き替えないでください。
- 口座振替方法変更届は必ず次のとおり印刷してください。
- 大きさ：A4（拡大縮小印刷をしないこと）
- 紙色：表裏とも白色（印字が黒字であること）
- 紙質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙およびロール紙は不可）
- 各期払いから全期一括払いへ振替方法の変更をご希望の場合は用紙の左側を、全期一括払いから各期払いへ振替方法の変更をご希望の場合は用紙の右側を切り離して、記入してください。
- 「口座振替方法変更届」のみを国保年金課収納係へ提出し、「お客様控」は切り離して保管してください。
注意事項
各期払いから全期一括払いへ変更のかた
全期一括払いの再振替はありません。
6月に振替ができなかった場合は、7月期分の振替日に6月期分を含めた2か月分を振替します。
また、当該年度は各期払いとなり翌年度から全期一括払いになります。
全期一括払いから各期払いへ変更のかた
各期払いの振替ができなかった場合は、翌月末日に翌月期分とともに2か月分を振替します。
様式
記入例
お問い合わせ
国保年金課 収納係
電話：03-5722-9610
ファクス：03-5722-9339