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後期高齢者医療療養費支給申請書(補装具)

更新日:2018年4月1日

医師が必要と認めたコルセットなどの補装具を購入したときは、いったん10割の金額をお支払いいただきますが、申請書一式を提出すると、審査の結果、一部負担金相当額を差し引いた金額が戻ります。

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎1階 国保年金課 後期高齢者医療係窓口

記入上の注意

  • 申請書をダウンロードした3枚目の見本のとおりにご記入ください。
  • 印鑑は認め印で可(スタンプ印は不可)

提出書類

  • 後期高齢者医療療養費支給申請書
  • 医師の意見及び装具装着証明書(いずれも原本)
  • 装具の領収書とその明細書(いずれも原本)
  • 靴型装具の場合は当該装具の写真

備考

  • 申請は郵送で行うこともできます。ダウンロードした申請書1枚目に書かれている送付先にお送りください。
  • 補装具領収書の領収日が医師の意見及び装具装着証明書の記入日と同日、または後日となっているか確認してください。

補装具領収書の領収日が医師の診断書・意見書の記入日より、以前の日付のものは受付できません。

  • 補装具の領収書の原本は審査のため必要ですが、確定申告等で領収書返却希望の場合には、切手を貼った返信用封筒に、あて先を記入し送付してください。

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目黒区役所 総合庁舎

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お問合せ

このページは、国保年金課 後期高齢者医療係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9838

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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