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〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号 電話 03-3715-1111(代表)案内図


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ひとり親家庭等医療助成費支給申請書

更新日:2013年10月1日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎2階 子育て支援課手当・医療係窓口

提出方法

直接持参または郵送

使用上の注意

この申請書は、医療証を取り扱わない病院等で受診(調剤を含む)したとき、後日医療費を請求する際にお使いください。この申請書のほかに領収書(原本、必要事項の記載があるもの)が必要です。

提出書類

この申請書と領収書(原本)が必要となります。領収書の用紙は、必要事項の記載があれば目黒区の様式でなくとも構いません。(レシート等は不可)

様式

地図で探す

目黒区役所 総合庁舎

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お問合せ

このページは
子育て支援課 手当・医療係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9864

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