結核指定医療機関の手続（指定申請・辞退届・変更届）

医療機関（病院・診療所・薬局）が結核公費負担の医療を行うためには、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく結核指定医療機関の指定を受ける必要があります。
結核指定医療機関として「新たに指定を受けるとき」「指定を辞退するとき」「指定内容を変更するとき」は手続が必要です。次のいずれかに該当するときは、オンライン又は書面による手続を行ってください。

手続	内容
指定申請	結核指定医療機関の指定を受けるとき
辞退届	結核指定医療機関を取りやめるとき 医療機関の閉鎖をするとき
辞退届及び指定申請（現在の指定を辞退し、新たな指定申請）	開設者が変わるとき 開設者が個人から法人に、法人から個人に変更するとき 医療機関を移転するとき 診療所を病院に、病院を診療所に変更するとき
変更届	単に医療機関の名称を変更したとき 住居表示の変更等により、医療機関の所在地名の呼称及び地番に変更があったとき 婚姻、養子縁組、法人の名称変更等により開設者名に変更があったとき（ただし、開設者が法人で法人の代表者のみの変更のときは、手続の必要はありません。） 開設者の住所に変更があったとき

オンラインでの手続

まず、各手続の提出書類をデータ化（スキャン、撮影等）してください。次に、下記フォームから手続を行ってください。結核指定医療機関として指定・変更したときは、結核指定医療機関指定書を郵送します。

提出書類のデータ化

指定申請

• （病院・診療所）開設許可証の写し又は開設届の写し
• （病院・診療所）エックス線撮影装置利用承諾書（自院に装置がなく他院の装置を連携利用するとき）
• （薬局）開設許可証の写し

辞退届

• 現在指定を受けている結核指定医療機関指定書

辞退届及び指定申請（現在の指定を辞退し、新たな指定申請）

• 上記の辞退届及び指定申請の提出書類

変更届

• 現在指定を受けている結核指定医療機関指定書

フォーム

結核指定医療機関の手続（指定申請・辞退届・変更届）フォーム

なお、「辞退届及び指定申請（現在の指定を辞退し、新たな指定申請）」を行うときは、まず「辞退届」を行い、次に「指定申請」を行ってください。

書面での手続

各手続の提出書類を担当宛てに郵送してください。結核指定医療機関として指定・変更したときは、結核指定医療機関指定書を郵送します。

指定申請

• 結核指定医療機関指定申請書
• （病院・診療所）開設許可証の写しまたは開設届の写し
• （病院・診療所）エックス線撮影装置利用承諾書（自院に装置がなく他院の装置を連携利用する場合）
• （薬局）開設許可証の写し
• 遡及願（指定日を遡及する必要がある場合）

結核指定医療機関指定申請書（ワード：49KB）

遡及願（ワード：29KB）

エックス線撮影装置利用承諾書（ワード：29KB）

辞退届

• 結核指定医療機関辞退届
• 現在指定を受けている結核指定医療機関指定書（指定書を紛失した場合は紛失届）

結核指定医療機関辞退届（ワード：37KB）

紛失届（ワード：27KB）

辞退届及び指定申請（現在の指定を辞退し、新たな指定申請）

• 上記の辞退届及び指定申請の提出書類

変更届

• 結核指定医療機関変更届
• 現在指定を受けている結核指定医療機関指定書（指定書を紛失した場合は紛失届）

結核指定医療機関変更届（ワード：39KB）

紛失届（ワード：27KB）

担当

〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号
目黒区健康推進部保健予防課感染症対策係