新型コロナワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）

新型コロナワクチン予防接種をうけたかたのうち、希望するかたに接種証明書を交付します。

なお、接種証明書の発行は令和5年度までの接種に限ります。
日本国内で接種記録の証明を必要とする場合は、接種時に発行される「予防接種済証」又は「接種記録書」をワクチン接種を示す正式な書類として、ご利用できます。
これらでは用途不足のかたや紛失等によりお持ちでないかた等は、日本国内用接種証明書をご申請ください。

なお、接種証明書アプリ及びコンビニ交付は終了しています。

• 予防接種済証とは？（イメージ画像へ移動）

• 接種記録書とは？（イメージ画像へ移動）

接種証明書の種類

接種証明書には「海外用」と「日本国内用」があります。申請時に選択してください。

接種証明書の種類

海外用接種証明書	海外渡航先入国時の防疫措置緩和等のため（英語・日本語併記のため日本国内用としても利用可能）
日本国内用接種証明書	日本国内での利用のため（予防接種済証や接種記録書をお持ちのかたは原則不要）

なお、直近5回分が記載されます。

（参考）予防接種済証

目黒区の新型コロナウイルスワクチン接種券の右下に配置しています。

（参考）接種記録書

交付対象者

接種日時点で目黒区民のかたにのみ、交付します。
接種日時点で目黒区民でないかたは、接種日時点の住民票所在自治体へ申請してください。

次のようなかたは対象になりません

国外等で接種を受けたかた（日本の予防接種法に基づかない接種を受けたかた）。
外務省による海外在留邦人の一時帰国者を対象とした事業で接種を受けたかたへの証明書については、外務省までお問合せください。

日本での新型コロナウイルス・ワクチン接種を希望する海外在留邦人等の皆様へのお知らせ

接種証明書の申請方法

郵送又は窓口での申請

• 申請に必要な書類は、下記のとおりです。
• 郵送の場合、2から6は写しを提出してください（写しについては返却いたしません）。また、切手貼付、返送先住所の記載をした返信用封筒を同封してください。
• 接種証明書（紙）が複数枚必要な場合は、証明書原本をコピーしてご利用可能です。

必須の書類

1. 申請書
   申請書（PDF：91KB）
2. 渡航予定時点で有効な旅券（パスポート）（海外用を申請する場合のみ）
   以下は、旅券に代わるものとして申請が可能です。
   • 難民旅行証明書
   • レッセ・パッセ（国連とEUが発行するもののみ有効）
   • 渡航先国発行の渡航文書
   • 再入国許可書
3. 少なくとも氏名及び生年月日が記載された本人確認書類（運転免許証・健康保険証等）（国内用を申請する場合のみ）

紛失した場合を除き、必須の書類

• 4.予防接種済証または接種記録書（代理申請の場合は必須）

場合によって、必要な書類

• 5.旅券（パスポート）に旧姓・別姓・別名（英字）の記載がある場合：旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類
• 6.郵送申請の場合：切手を貼付した返信用封筒（返送先住所の記載をお願いします。切手が料金不足だと届きません。）
• 7.代理人による請求の場合：代理人の本人確認書類（運転免許証・健康保険証等）、本人の自署による委任状
  （注記）被接種者が15歳以下で、その保護者が申請する場合には、委任状は必要ありません。

委任状（PDF：62KB）

Power of Attorney（英語版委任状）（PDF：117KB）

郵送による申請

以下へ郵送してください。
〒153-8573　目黒区上目黒二丁目19番15号
目黒区健康推進部感染症対策課予防接種係宛

書類に不備がない場合、おおむね2週間程度（年末年始等閉庁日を除く）で、申請時に同封していただいた返信用封筒（切手貼付）を用いて返送いたします。

窓口での申請

以下の窓口へお越しください。

目黒区総合庁舎感染症対策課予防接種係（土曜日・日曜日・祝日を除く平日8時30分から17時まで）

証明書の交付に2週間程度（年末年始等閉庁日を除く）お時間がかかるため、後日郵送にて証明書を送付いたします。

Webフォームによる申請

お手元に接種券、予防接種済証か接種記録書、渡航予定時点で有効な旅券（パスポート）（海外用を申請する場合のみ）、少なくとも氏名及び生年月日が記載された本人確認書類（運転免許証・健康保険証等）（国内用を申請する場合のみ）等の画像をご準備のうえ、申請してください。

新型コロナワクチン接種証明書交付申請フォーム

• 書類に不備がない場合、おおむね、2週間程度（年末年始等閉庁日を除く）で住民票に記載の目黒区住所へ送付します。
• 目黒区から転出されたかたや送付先の変更を希望するかたは、郵送又は窓口で申請してください。

関連するページ（各国・地域の入国制限措置及び入国に際しての条件・行動制限措置）

日本からの渡航者・日本人に対する各国・地域の入国制限措置や行動制限措置等については、外務省より随時情報提供されます。
海外用接種証明書をご希望のかたは、事前にご確認のうえ申請を行ってください。

新型コロナウイルスに係る日本からの渡航者・日本人に対する各国・地域の入国制限措置及び入国に際しての条件・行動制限措置

接種証明書の意義などの制度全般に関するお問合せ先

厚生労働省新型コロナワクチンコールセンターへお問い合わせください。

• 電話：0120-700-624（フリーダイヤル）
• 受付時間：9時から21時まで（土曜日・日曜日・祝日も実施）