管理医療機器販売業・貸与業届書

提出先

目黒区総合庁舎3階　目黒区保健所生活衛生課医薬係

事項

管理医療機器を業として販売し、授与し、若しくは貸与（貸与業の届出については、管理医療機器の陳列その他の管理を行う者が届け出るものとする。）し、又は販売、授与若しくは貸与目的で陳列しようとする場合

提出部数

2部

提出時期

事前。届出にあたっては、販売予定製品及び法律上の一般的名称を納入業者等に確認しておくか、又はカタログをご用意下さい。

手数料

不要

添付書類

1. 営業所の平面図。営業所の構造設備の概要（配置図）を記載し、貯蔵設備を明示します。営業所に医療機器を保管しない場合は、消耗品等の保管場所を明示します。管理医療機器プログラムのみを取り扱う営業所は添付不要です。
2. 取扱い品目を販売・貸与するのに必要な管理者の資格を証明する書類のコピー（原本もご持参ください）

備考

業務開始後、下記の事項を変更する場合は、変更届書が必要です。変更届書用紙は、薬局・医薬品販売業（店舗販売業）のものをご利用ください。

1. 届出者、管理者の氏名、住所（管理者にあっては、資格を証明する書類の原本、コピーが必要です。）
2. 営業所の名称
3. 構造設備（変更後の営業所の平面図）
4. 届出の種類（届出時に「販売業」若しくは「貸与業」のいずれか一方を行うものとして届出をしたが、もう一方も新たに行うとき。又は届出時に「販売業」若しくは「貸与業」の双方を行うものとして届出を受けたものが、そのいずれか一方を行わなくなったとき。）

様式

管理医療機器販売業・貸与業届書（PDF：167KB）

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