高齢者自立支援住宅改修給付申請書・工事承諾書

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時

各包括支援センター又は高齢福祉課窓口

• 高齢者自立支援住宅改修給付申請書
• 施工予定の図面（施工前・施工後の平面図と断面図）
• 工事見積書
• 介護保険住宅改修理由書写し（介護保険住宅改修給付を並行申請の場合のみ）
• 改修工事承諾書（賃貸住宅や高齢者名義でない家屋に居住の場合のみ）
• 目黒区高齢者住宅改修協定書2部（今年度又は昨年度協定締結済みの施工事業者は提出不要）

注記

賃貸住宅等高齢者本人以外の名義の住宅を改修する場合は所有者の工事承諾書を、介護保険住宅改修給付を申請される場合は住宅改修をしたい理由書の写しを添付してください。また、今年度この制度による住宅改修工事を行ったことがない施工事業者が工事を行う場合は目黒区高齢者自立支援住宅改修協定書（2部）が必要となります。

工事着工前に申請してください。