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高齢者自立支援住宅改修給付申請書・工事承諾書

更新日:2021年11月12日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時30分から午後5時

提出先

各包括支援センター又は高齢福祉課窓口

提出書類等

  • 高齢者自立支援住宅改修給付申請書
  • 施工予定の図面(施工前・施工後の平面図と断面図)
  • 工事見積書
  • 介護保険住宅改修理由書写し(介護保険住宅改修給付を並行申請の場合のみ)
  • 改修工事承諾書(賃貸住宅や高齢者名義でない家屋に居住の場合のみ)
  • 目黒区高齢者住宅改修協定書2部(今年度又は昨年度協定締結済みの施工事業者は提出不要)

注記

賃貸住宅等高齢者本人以外の名義の住宅を改修する場合は所有者の工事承諾書を、介護保険住宅改修給付を申請される場合は住宅改修をしたい理由書の写しを添付してください。また、今年度この制度による住宅改修工事を行ったことがない施工事業者が工事を行う場合は目黒区高齢者自立支援住宅改修協定書(2部)が必要となります。

備考

工事着工前に申請してください。

様式

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お問合せ

このページは、高齢福祉課が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9839

ファックス 03-5722-9474

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目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

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