委任状（子どもの予防接種）

お子さんが定期の予防接種等を受ける時には、原則、保護者のかたの同伴が必要ですが、保護者のかたが同伴することができない場合は、保護者のかたからの委任状にもとづき、保護者以外のかたが同伴することができます。同伴者は、普段からお子さんの健康状態をよく知っているかた（祖父母、ベビーシッター、保育士、成人の兄弟姉妹など）に限ります。
委任状は予防接種を受ける当日までに保護者本人が記載し、同伴者が接種場所に持参してください。医師から診察・説明を受けた後、接種を受ける場合は、同伴者が予診票の保護者自署欄（同意欄）に、署名をすることになります。

様式

委任状（子どもの予防接種）（PDF：87KB）

関連するページ

子どもの予防接種

お子さんの定期予防接種について、目黒区でのお知らせ方法や接種方法をご案内します。