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軽度者福祉用具貸与確認書
要支援1または2、要介護1の方は原則として福祉用具貸与の対象とはなりませんが、国で定める福祉用具が必要な状態にあたる方については、例外的に福祉用具貸与が認められています。
受付時間
月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時30分から午後5時まで
提出先
目黒区総合庁舎2階 介護保険課 介護保険給付係 窓口
軽度者福祉用具貸与確認書
該当者
要支援1、要支援2、要介護1の方(排便用の自動排泄処理装置については、要介護2、要介護3を含む)
種目
- 特殊寝台、特殊寝台付属品
- 床ずれ防止用具、体位変換器
- 認知症老人徘徊感知機器
- 移動用リフト
- 自動排泄処理装置(排便用)
軽度者申請が必要な場合
- 新規に例外給付の対象種目である福祉用具貸与を行う場合
- 認定更新申請時
- 区分変更申請時
- 居宅介護支援事業所に変更がある場合
- 福祉用具貸与に関して変更がある場合
提出書類
- 目黒区福祉用具貸与確認依頼兼確認書
- サービス担当者会議の記録
- 主治医の意見書(医師の診断書)
記入上の注意
- 被保険者番号と氏名、貸与開始日は必ずご記載ください。
- 「目黒区福祉用具貸与確認依頼兼確認書」に、主治医の意見(医師の診断)は記載しないでください。
- 主治医の意見(医師の診断)は聴取とし、「サービス担当者会議の記録」への記載でも可。その際には、主治医の意見の確認方法、確認年月日、病院名、医師名、所見内容がわかるように記載してください。
- 認定調査の基本調査結果により貸与できる場合と、確認書の提出によって貸与できる場合がありますので、下記様式「軽度者福祉用具レンタルの手続きについて」を確認してださい。
- その他、詳細については、担当までお問い合わせください。
様式
お問い合わせ
介護保険課 介護保険給付係
電話:03-5722-9847
ファクス:03-5722-9716