同意書（子どもの予防接種）

16歳未満の定期予防接種の実施にあたっては原則保護者の同伴が必要ですが、13歳以上16歳未満の場合、「同意書」に保護者が自ら署名することで同伴がなくても定期予防接種を受けることができます。

保護者のかたは、「予防接種のお知らせ」に記載されている内容をよく読み、十分理解し、納得された上でお子様に接種することを決めてください。

• 「同意書」は、＜接種予診票＞と一緒に接種する医療機関に提出してください。
• 「同意書」に保護者の署名がないと予防接種は受けられません。
• ＜接種予診票＞の質問事項および保護者記入欄も忘れずにご記入ください。

様式

同意書_13歳以上16歳未満（子どもの定期予防接種）（PDF：466KB）

英語版同意書VaccinationConsentForm_Englishversion（PDF：717KB）

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