麻薬小売業者役員変更届

提出先

目黒区総合庁舎3階　目黒区保健所生活衛生課医薬係

目黒区総合庁舎

事項

業務を行う役員（申請者が法人の場合）を変更する場合

提出部数

1部（控えを希望される方は、事前にコピーをご用意ください）

手数料

不要

添付書類

• 変更した役員の就退任日が確認できる登記事項証明書を添付してください。6か月以内に発行されたものが有効です。
• 業務を行う役員の業務分担の組織規程図等を添付してください。
• 新たに業務を行う役員に就任した者に係る診断書を添付してください。

薬局を開設する者が、医薬品医療機器等法の規定による許可等の申請又は届出で提出した書類については、同一の添付書類に限り書類を省略できます。この場合、変更届書の「備考欄」に省略書類を特定するために必要な事項（原本を添付した申請書又は届出の提出年月日、事業所（店舗）等の名称及び所在地、添付した申請又は届出の種類等）を付記してください。

備考

郵送でも受け付けています。控えが必要な場合は、提出書類のコピーと郵便切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

様式

麻薬小売業者役員変更届（PDF：88KB）