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高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

更新日:2017年3月1日

  • 医療保険が被用者保険に加入のかたの高額医療合算介護(予防)サービス費については、加入されている被用者保険の窓口にお問い合わせください。
  • 被用者保険の窓口に支給申請の際は、介護保険の自己負担額証明書が必要になります。
  • 自己負担額証明書交付申請については、介護保険給付係にお問い合わせください。

備考

  • 個人番号の記入がない場合でも、その他の記載内容に問題がなければ申請できます。
  • 個人番号が記載されている場合は、番号確認、本人確認を行うため、個人番号等が分かる書類等が必要となります。

様式

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お問合せ

このページは、介護保険課 介護保険給付係が担当しています。

所在地 〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9847

ファックス 03-5722-9716

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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