介護保険居宅介護（予防）サービス費支給申請書（8種）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎2階　介護保険課　介護保険給付係　窓口

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提出書類

1. 提出にあたっては、原則として「介護保険被保険者証」の提示が必要です。
2. 添付書類として、次のものが必要です。
   • （1）領収書（原本）
   • （2）サービス提供証明書

記入上の注意

1. 申請者は、ご家族の方が窓口に申請書を持参される場合を含めて、原則として被保険者本人です。本人印が必要です。
2. 領収書には、保険対象費用全額の記載が必要です。
3. 「サービス提供証明書」は、サービス提供事業者が発行するものです。
4. その他、詳細については、担当までお問い合わせください。

備考

1. 支払方法は、金融機関口座への振込みに限っています。被保険者本人名義の口座が原則で、ご家族等の口座に振込みを要する場合には、別途、「委任状」（別紙参照）が必要となります。
2. 保険給付の支払いは、一部のサービスを除き、「現物給付」（サービス利用時に1割の利用者負担をして、残りの9割分を保険給付として保険者（区）から直接事業者に支払う。）に拠ることが原則です。
   「償還払い」による保険給付の支給申請は、あくまで例外的措置であり、必ずしも支給決定がなされるものではないため、事前に担当までご確認ください。

様式

介護保険居宅介護（予防）サービス費支給申請書（8種）（PDF：150KB）