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介護保険居宅介護(予防)サービス費支給申請書(8種)

更新日:2019年6月7日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎2階 介護保険課 介護保険給付係 窓口

地図で探す

提出書類

1.提出にあたっては、原則として「介護保険被保険者証」の提示が必要です。
2.添付書類として、次のものが必要です。
(1)領収書(原本)
(2)サービス提供証明書

記入上の注意

  1. 申請者は、ご家族の方が窓口に申請書を持参される場合を含めて、原則として被保険者本人です。本人印が必要です。
  2. 領収書には、保険対象費用全額の記載が必要です。
  3. 「サービス提供証明書」は、サービス提供事業者が発行するものです。
  4. その他、詳細については、担当までお問い合わせください。

備考

  1. 支払方法は、金融機関口座への振込みに限っています。被保険者本人名義の口座が原則で、ご家族等の口座に振込みを要する場合には、別途、「委任状」(別紙参照)が必要となります。
  2. 保険給付の支払いは、一部のサービスを除き、「現物給付」(サービス利用時に1割の利用者負担をして、残りの9割分を保険給付として保険者(区)から直接事業者に支払う。)に拠ることが原則です。
    「償還払い」による保険給付の支給申請は、あくまで例外的措置であり、必ずしも支給決定がなされるものではないため、事前に担当までご確認ください。

様式

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お問合せ

このページは、介護保険課 介護保険給付係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9847

ファックス 03-5722-9716

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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