更新日:2023年5月17日

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高齢者おむつ代支給申請書

受付時間

4月・7月・10月・1月の1日から25日までの月曜から金曜日(祝日を除く)
午前8時30分から午後5時

提出先

各包括支援センター又は高齢福祉課窓口

提出書類等

  • 高齢者おむつ代支給申請書(区所定様式)
  • 支払金口座振替依頼書(区所定様式)
  • おむつ代の金額が記載されている領収書等(「おむつ代等」「日用品等」になっている場合は、おむつ代内訳証明書(区所定様式)が必要です。)
  • 入院期間が確認できる書類
  • 提出書類の内容によっては上記以外に必要な書類があります。詳しくはおむつ代の支給をご確認ください。

備考

請求は請求月の前月から6ヶ月前の月の分まで。

様式

高齢者おむつ代支給申請書(PDF:118KB)

お問い合わせ

高齢福祉課

ファクス:03-5722-9474