高齢者おむつ代支給申請書

4月・7月・10月・1月の1日から25日までの月曜から金曜日（祝日を除く）
午前8時30分から午後5時

各包括支援センター又は高齢福祉課窓口

• 高齢者おむつ代支給申請書（区所定様式）
• 支払金口座振替依頼書（区所定様式）
• おむつ代の金額が記載されている領収書等（「おむつ代等」「日用品等」になっている場合は、おむつ代内訳証明書（区所定様式）が必要です。）
• 入院期間が確認できる書類
• 提出書類の内容によっては上記以外に必要な書類があります。詳しくはおむつ代の支給をご確認ください。

請求は請求月の前月から6ヶ月前の月の分まで。