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ひとり親家庭等医療助成費支給申請書

更新日:2020年11月30日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

目黒区総合庁舎2階子育て支援課手当・医療係窓口

提出方法

直接持参または郵送

使用上の注意

この申請書は、医療証を取り扱わない病院等で受診(調剤を含む)したとき、後日医療費を請求する際にお使いください。この申請書のほかに領収書(原本、必要事項の記載があるもの)が必要です。

提出書類

1.ひとり親家庭等医療助成費支給申請書
2.領収書原本(次の必要事項が記載されたもの。受診者の氏名・診療年月日・領収金額・保険診療点数・病院の連絡先・領収印

注意

  • 申請書には、必ず押印(簡易スタンプ不可)の上、ご提出ください。
  • レシートでは受付できません。
  • お届けいただいている健康保険の情報が最新でない場合、受付できないことがあります。詳しくはお問合せください。

様式

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お問合せ

このページは、子育て支援課 手当・医療係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9645

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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