更新日:2023年7月31日

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道路占用許可申請書(協議書)

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時30分から午後5時まで

提出先

目黒区総合庁舎6階土木管理課占用係窓口

地図で探す

提出書類

道路占用許可申請書は3枚とも記入をお願いします。
窓口には、複写式の道路占用許可申請書を用意してあります。
併せて所轄警察署の道路使用許可が必要となります。

道路占用料

料金は改定されている場合がありますので、占用係へお問合せをお願いします。

備考

本申請前に、下記の提出書類を窓口にお持ちください。
書類予備審査のうえで、警察の道路使用許可申請書に「受付印」を押印いたします。
押印された道路使用許可申請書を所轄警察署に提出し、道路占用許可申請書の「交通上支障の有無の意見欄」に記入してもらい、その後、記入された道路占用許可申請書を占用係へ提出してください。
この許可についての標準処理期間は申請書提出後10日です。
なお、この期間には、区役所の閉庁日である土曜日・日曜日・祝日・年末年始及び申請書類の不備を補正する期間等は含まれません。

提出書類(新規)の表
提出書類 主な占用物件(足場仮囲い) 主な占用物件(突出看板)
道路占用許可申請書 3枚綴りを一部 3枚綴りを一部
案内図 区申請用(2部)と警察申請用(2部)、併せて4部必要です。 区申請用(2部)と警察申請用(2部)、併せて4部必要です。
平面図 区申請用(2部)と警察申請用(2部)、併せて4部必要です。
当該道路の有効幅員及び占用物件の出巾及び延長寸法の記入をお願いします。
区申請用(2部)と警察申請用(2部)、併せて4部必要です。
当該道路の有効幅員及び占用物件の出巾及び高さ寸法の記入をお願いします。
断面図 区申請用(2部)と警察申請用(2部)、併せて4部必要です。
当該道路の有効幅員及び占用物件の出巾及び延長寸法の記入をお願いします。
区申請用(2部)と警察申請用(2部)、併せて4部必要です。
当該道路の有効幅員及び占用物件の出巾及び高さ寸法の記入をお願いします。
(警察道路使用許可申請書) 2部 2部
占用料
占用物件 単位 条例単価
足場・仮囲い 1平方メートルにつき1年 24,590円
危険防止施設(朝顔) 1平方メートルにつき1年 8,640円
突出看板 1平方メートルにつき1年 24,590円
突出看板の減免内容の表
区分 内容
表示面積が1.0平方メートル以下のもの 道路占用料の全額免除
表示面積が1.0平方メートルを超え3.0平方メートル以下のもの 道路占用料の2分の1免除
表示面積が3.0平方メートルを超えるもの 道路占用料の減免なし

注記:表示面積とは、看板の道路占用部分の面積をいいます。
ただし、看板で両面を使用するものは、裏面の表示面積については五割減とします。
突出看板については、一部減免措置があります。(計算例:足場・仮囲い足場占用面積(整数に切り上げ)×道路占用料×月数)
道路舗装種別については、道路占用許可申請・自費工事申請・道路舗装種別図のページをご覧ください。

様式

道路占用許可申請書(協議書)(PDF:172KB)

道路占用許可申請書(協議書)エクセル版足場用(エクセル:72KB)

道路占用許可申請書(協議書)エクセル版その他一般用(エクセル:71KB)

エクセル版許可申請書を開いた際に表示が崩れる場合は、「編集を有効にする」ボタンを押してください。

お問い合わせ

土木管理課 占用係

ファクス: 03-5722-9636