里帰り等による定期予防接種費用助成

里帰り出産、入院等の理由により、東京23区が指定する医療機関以外で定期予防接種を希望される場合、申請により接種費用の全部または一部が助成されます。

対象者・対象ワクチン

妊婦

RSウイルス母子免疫ワクチン（令和8年4月1日以降、妊娠28週0日〜36週6日に接種する場合）

子ども

ロタウイルス・B型肝炎・ヒブ・小児用肺炎球菌・五種混合・四種混合・DPT（三種混合）・不活化ポリオ・BCG・水痘・MR（麻しん風しん混合）・日本脳炎・DT（二種混合）・子宮頸がん（ヒトパピローマウイルス感染症）予防

注意事項

• 定期予防接種依頼書（以下、依頼書）の交付を受け、妊娠週数（妊婦RS）、対象年齢（子ども）および適切な接種間隔を守って接種した場合に限り、助成の対象となります。
• 任意予防接種（おたふくかぜ、季節性インフルエンザなど）は対象外です。

接種前の手続き（必須）

助成制度を利用するには接種前に、接種先の医療機関または市町村宛ての依頼書が必要です。
必ず、接種前に電子申請または郵送・窓口にて依頼書の交付申請を行ってください。
依頼書の発行には約10日〜2週間程度かかります。
（注記）依頼書がない場合、接種費用の助成は原則受けられません。

依頼書についての詳細は、妊婦及び子どもの定期予防接種依頼書をご確認ください。

助成要件（全ての要件を満たす場合が対象）

1. 予防接種を受けた日において目黒区内に住所を有するかた
2. 目黒区長から依頼書の交付を受けているかた
3. 接種日から1年以内に助成申請を行うかた
4. 次の医療機関において、予防接種またはその予診を受け費用の負担が生じたかた

接種後の費用助成の申請方法

里帰り先で依頼書を使用して定期予防接種を受けた場合、接種費用は一旦全額自己負担となります。
接種後、下記の書類を保健予防課予防接種係へ郵送または窓口で提出してください。
複数回接種を受けた場合は、申請書の記入負担等を考慮し、接種（生後5か月程度まで）がすべて終わってから一括で申請いただくことを推奨しています。
妊娠・出産の前後は費用のご負担が大きい時期のため、必要に応じて接種ごとの申請も可能です。

（注記）いずれの方法でも、申請期限は接種日から1年以内です。忘れずにご申請ください。

提出書類

1.目黒区子どもの定期予防接種費用助成交付申請書兼請求書兼口座振替依頼書（PDF：117KB）

• 妊婦のRSウイルス母子免疫ワクチンも同一様式を使用予定です。申請者と口座名義が異なる場合は「委任欄」を記入

2.目黒区子どもの定期予防接種明細書（PDF：266KB）

• 色が付いている枠内を記入
• 妊婦のRSウイルス母子免疫ワクチンについては、委託単価（助成限度額）が決まり次第、新様式を掲載いたします。

3.医療機関が発行する領収書（原本のみ）

• コピー及びレシートでの提出はできません。
• 領収書に接種したワクチン名、ワクチンごとの金額の記載がない場合は、明細書等ワクチンごとの金額がわかるものを合わせてご提出ください。
• 明細書等がお手元にない場合は、申請前に実施医療機関にご確認いただくようお願いいたします。

4.接種を証する書類（いずれか1つ）

1. 予防接種予診票の写し（接種した医療機関で写しをもらってください。予診票の様式は問いません。医療機関の予診票でも構いません。）
2. 母子健康手帳の写し（以下3種類の写しをご提出ください。）

• 表紙（発行日の記載があるもの）
• 出生届出済証明のページ
• 当該予防接種の記録のあるページ

5.振込先の通帳等の写し

• 銀行名、支店名、口座番号、口座名義人氏名がわかるもの

申請書記入例

（記入例）目黒区子どもの定期予防接種費用助成交付申請書兼請求書兼口座振替依頼書（PDF：175KB）

注意事項

• 目黒区子どもの定期予防接種費用助成交付申請書兼請求書兼口座振替依頼書を記入する場合は、必ず記入例をご参照の上、ご記入ください。
• 予防接種予診票または母子健康手帳に記載されている接種年月日と領収書の発行年月日が一致していることが必須です。
• ゆうちょ銀行の場合、振込には「振込用口座」（店名3ケタ・口座番号7ケタ）の記載が必要です。
  桁数が他行と異なるため誤記が生じやすいので、必ず通帳必ず通帳の見開き1ページ目下段の表記をご確認のうえ、正確にご記入ください。ゆうちょホームページでも確認できます。

申請期限

予防接種を受けた日から1年以内（必着）に、申請書と必要書類を提出してください。
提出書類に不備がある場合、再提出が必要となり、期限内に受理できなくなることがあります。
郵送の場合も、必着となりますので、余裕をもって早めの申請をお願いします。
（例）令和3年6月1日に接種した場合は令和4年5月31日必着です。

助成金額

定期予防接種費用またはその予診に要した費用を助成します。

ただし、助成額は接種日における目黒区の予防接種委託単価を上限とします。（お支払いいただいた金額によっては全額助成にならない場合もあります。）

支給方法

ご提出いただいた「目黒区子どもの定期予防接種費用助成交付申請書兼請求書兼口座振替依頼書」及び添付書類等を審査し、接種にかかる費用の支給決定通知書を送付いたします。
接種費用は、申請書に記載された指定の口座にお振込いたしますが、入金のお知らせは行っておりませんので、ご自身で通帳等のご確認をお願いいたします。
なお、申請から入金まで1か月から1か月半程度かかりますのでご了承ください。