高齢者の定期予防接種依頼書の交付および接種費用助成（償還払い）

定期予防接種依頼書

定期予防接種は、住所地を管轄する自治体が実施するように定められています。

施設入所や入院、ご家族の介護事情などの理由により、東京23区以外の市区町村や、23区内の非契約医療機関で予防接種を希望する予防接種を希望する自治体の了承を得たうえで、定期予防接種を受けることができます。
目黒区で発行した依頼書を使用し予防接種を受けた後、1年以内に保健予防課予防接種係に費用助成の申請をすると、接種費用の一部もしくは全額の助成がされます。（助成額には上限があります。）

また、万が一接種後の健康被害が出た際の救済措置の対象となります。

依頼書の申請から到着まで約10日から2週間程かかりますので、接種に間に合うよう、事前に申請してください。

定期予防接種依頼書の交付申請

「定期予防接種依頼書」の発行を希望されるかたは、予防接種を受ける前に目黒区に交付申請が必要です。

ご希望のかたは以下の方法で申請ができますので、該当する箇所をご確認ください。

なお、予防接種前に依頼書の交付を受けず、接種を受けた場合、接種費用の助成は原則受けられません。

また、電話での申請は受け付けておりません。

電子で申請する場合

• 東京23区外で接種する場合は、以下のフォームから申請が可能です。
• 東京23区内の各区指定以外の医療機関で接種する場合は、「郵送・窓口」でご申請ください。
• 東京23区内の各区指定の医療機関で接種する場合は、依頼書の発行申請をせずに目黒区発行の予診票を使用して一部公費で接種可能です。

高齢者の定期予防接種依頼書 発行申請フォーム

郵送・窓口で申請する場合

「目黒区高齢者の定期予防接種依頼 交付申請書」を目黒区保健予防課予防接種係まで郵送もしくは持参してください。

申請先

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号 目黒区保健予防課予防接種係 宛て

窓口申請の受付時間は、平日の8時30分から17時までです。

申請に必要な書類等

目黒区高齢者の定期予防接種依頼　交付申請書（PDF：99KB）

注記：交付申請書を提出する前に「別紙 依頼書等チェックシート（PDF：252KB）」を必ずご確認ください。

予防接種費用の助成申請

助成要件（全ての要件を満たすかたが対象です。）

• 予防接種を受けた日において目黒区内に住所を有するかた
• 接種前に目黒区長から定期予防接種依頼書の交付を受けているかた
• 依頼先自治体の費用助成がなく実費を負担したかた
• 接種日から1年を経過していないかた
• 次の医療機関において、予防接種を受け費用の負担が生じたかた
  1. 23区外の医療機関（日本国内の医療機関に限ります。）
  2. 23区内の指定医療機関以外の医療機関にあっては、主治医の監督が必要である等特別な事情がある場合に限ります。
  3. 接種当日に医師による予診の結果、接種を見合わせ「予診のみ」となった場合の費用は助成対象外です。

接種後の費用助成の申請方法

予防接種後に、以下の書類を保健予防課予防接種係に郵送または窓口にご提出ください。
予防接種後は、速やかな申請をお願いします。数回分を申請する場合は、一括して申請してください。

申請のおよそ1か月ほど後に申請書に記載された口座に振り込みます。

1. 目黒区高齢者の定期予防接種費用助成交付申請書兼請求書兼口座振替依頼書
   必要事項を記入してください。
   原則として接種されたご本人の口座に振り込みますが、申請者と振込先の口座名義人が異なる場合には、「委任状」の欄もご記入ください。
2. 目黒区高齢者の定期予防接種明細書
   「3.目黒区高齢者の定期予防接種費用助成 計算表」で計算した「助成申請額」を転記ください。
3. 目黒区高齢者の定期予防接種費用助成 計算表
4. 医療機関が発行する領収書原本（コピーおよびレシート不可）
   領収書に接種したワクチン名、ワクチンごとの金額の記載がない場合は、明細書等ワクチンごとの金額が分かるものを合わせてご提出ください。
   明細書等がお手元にない場合は、申請前に実施医療機関にご確認いただくようお願いいたします。
5. 予診票（本人控え）の写し
6. 振込先の通帳の写し（銀行名、支店名、口座番号、口座名義人氏名が分かるもの）
7. 接種者本人と申請者の確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）の写し
8. （生活保護を受給しているかたのみ）生活保護受給証明書

申請書類様式

目黒区高齢者の定期予防接種費用助成交付申請書兼請求書兼口座振替依頼書（PDF：108KB）

目黒区高齢者の定期予防接種明細書（PDF：166KB）

目黒区高齢者の定期予防接種費用助成 計算表（PDF：228KB）

申請書記入例

（記入例）目黒区高齢者の定期予防接種費用助成交付申請書兼請求書兼口座振替依頼書（PDF：358KB）

注意事項

• 目黒区高齢者の定期予防接種費用助成交付申請書兼請求書兼口座振替依頼書を記入する場合は、必ず記入例をご参照の上、ご記入ください。
• 予防接種予診票の接種年月日と領収書の発行年月日が一致していることが必要です。
• 振込先がゆうちょ銀行の場合は、店名および口座番号をご確認の上、ご記入ください。店名および口座番号が不明の場合は、ゆうちょ銀行の窓口やゆうちょ銀行の公式ホームページ等でご確認ください。
• 助成金を振り込む口座は、原則接種された本人の口座となります。その他の口座に振り込みを希望する場合は委任状の記入が必要です。

申請期限

予防接種を実施した日から1年以内までに保健予防課予防接種係に申請書および添付書類を提出する必要があります。申請期限内に必着で提出をしてください。
申請内容や提出書類に不備がある場合、申請期限内に不備が解消されないと収受できず申請期日を過ぎてしまう場合がありますので、早めに申請をお願いします。

助成金額

定期予防接種に要した費用を助成します。ただし、接種日における目黒区が実施する予防接種の委託単価を超えるときは、委託単価の額を上限額とします。（お支払いいただいた金額によっては全額助成にならない場合もあります。）

接種費用の支払い

ご提出いただいた「目黒区高齢者の定期予防接種費用助成交付申請書兼請求書兼口座振替依頼書」及び添付書類等を審査し、接種にかかる費用の支給決定通知書を送付いたします。
接種費用は、申請書に記載された指定の口座にお振込いたしますが、入金のお知らせは行っておりませんので、ご自身で通帳等のご確認をお願いいたします。
なお、申請から入金まで1か月程度かかりますのでご了承ください。