居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

窓口や郵送での申請のほか、令和6年11月11日から、マイナンバーカードを利用した電子による申請（ぴったりサービス）ができるようになりました。詳細は本ページの「電子による申請（ぴったりサービス）」をご覧ください。

提出先・受付時間

窓口の場合

目黒区総合庁舎2階介護保険課介護保険給付係（〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号）

• 月曜日から金曜日：午前8時30分から午後5時まで

（祝日と12月29日から1月3日は受け付けていません）

各地域包括支援センター（申請の受付のみ行います）

• 月曜日から金曜日：午前8時30分から午後7時まで
• 土曜日：午前8時30分から午後5時まで

（祝日と12月29日から1月3日は受け付けていません）

郵送の場合

目黒区総合庁舎2階介護保険課介護保険給付係（〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号）

翌月から介護報酬請求を行うためには、当月の最終開庁日までに介護保険給付係に届け出る必要があります。

地域包括支援センターの窓口にご提出いただく場合や郵送でご提出いただく場合は、介護保険給付係に届くまで時間がかかりますので、余裕を持って届出をしてください。

提出書類

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

• 「介護保険被保険者証」の提出が必要です。
• 添付が必要な書類は、特にありません。

ただし、新設の居宅介護支援事業所（過去1年以内に開所した事業所）や区外の居宅介護支援事業所を利用される場合で、その事業所情報が目黒区に登録されていないときは、都道府県等からその事業所に交付された「指定通知書」の写し等をケアマネジャーから受け取って、添付していただきます。

登録に必要な情報

登録に必要な事業所情報は以下のとおりです。

• 事業所番号
• 事業所名
• 所在地
• 代表者名
• 指定年月日
• 指定の有効期間
• サービス種別
• 法人種別（指定通知書等に記載のない場合は手書き等で追記してください）
• 電話番号、ファックス番号（指定通知書等に記載のない場合は手書き等で追記してください）

注意事項

1. 以下のサービス以外の居宅サービスを利用する場合、必ず、当該届出書の提出が必要です。
   • 居宅療養管理指導
   • 認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
   • 特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム等）
   • 地域密着型特定施設入居者生活介護（地域密着型サービス）
   • 特定福祉用具販売・住宅改修
2. ご家族やケアマネジャーが提出を代行することも可能ですが、申請者（届出者）は必ず被保険者本人の情報で記入してください。
3. 個人番号の記入がない場合でも、その他の記載内容に問題がなければ申請できます。
4. 個人番号が記載されている場合は、番号確認、本人確認を行うため、個人番号等が分かる書類等が必要となります。

様式

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：130KB）

電子による申請（ぴったりサービス）

マイナンバーカードを利用し、電子による方法（ぴったりサービス）にて、居宅サービス計画作成依頼（変更）の届出ができます。

申請に必要なもの

（1）本人又は代理申請者のマイナンバーカード（電子署名時に英数字6桁以上の署名用電子証明書用暗証番号が必要です。）
（2）マイナポータルアプリ
（3）以下①から③のいずれかの電子機器
①スマートフォン
②PCと「ICカードリーダライタ又はスマートフォン」
③タブレットと「ICカードリーダライタ又はスマートフォン」
（4）申請手続きに必要な添付書類（詳細はぴったりサービス内の手続きに関する詳細をご確認ください。）

電子申請の流れ

（1）マイナポータルサイトで申請を行います。
目黒区の「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」のページから申請します。
（2）その他、操作の流れについては下記ページを参考にしてください。

操作の流れ

動作環境等の詳細

○機器の動作環境について
○マイナンバーカードについて
○ICカードリーダライタについて
○マイナポータルアプリのインストール（iPhone）
○マイナポータルアプリのインストール（Android）

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