後期高齢者医療限度額適用認定申請書

一部負担金の割合が3割負担のかたのうち、「現役並み所得2」、「現役並み所得1」のかたは、申請により「限度額適用認定証」の交付をうけることができます。
この「限度額適用認定証」を保険医療機関などに提示することにより、外来診療・入院ともに、保険適用の医療費の窓口負担があらかじめ自己負担限度額までとなります。

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）の午前8時30分から午後5時まで

提出先

総合庁舎1階 国保年金課 後期高齢者医療係窓口

記入上の注意

申請書をダウンロードした3枚目の記入例のとおりにご記入ください。

提出書類

限度額適用認定申請書

備考

• 申請は郵送で行うこともできます。ダウンロードした申請書1枚目に書かれている送付先にお送りください。
• 区役所窓口で受け取ることもできます。その際は以下にあげるご本人確認資料のいずれかをお持ちください。
• 後期高齢者医療被保険者証、または、ご本人確認資料（運転免許証・パスポート・写真つき住民基本台帳カード・身障者手帳など官公庁の発行する写真つきの身分証明書）

限度額適用認定申請書（PDF：446KB）

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