後期高齢者医療特定疾病認定申請書

特定の疾病による高額な治療を長期間継続して受ける必要があるかたは、「特定疾病療養受療証」の交付を受けることができます。
「特定疾病療養受療証」を医療機関等の窓口へ提示すると、特定疾病の自己負担限度額が1つの医療機関につき月額1万円となります。
申請月の1日（申請日以降に資格取得する場合は、資格取得日）から有効となります。

対象となる特定疾病

• 先天性血液凝固因子障害の一部（血友病）
• 人工透析が必要な慢性腎不全
• 血液凝固因子製剤の投与に起因する（血液製剤による）HIV感染症

今まで加入していた医療保険で「特定疾病療養受療証」を交付されていたかたも、75歳になったときや、都外からの転入等で新たに東京都の後期高齢者医療制度に加入した場合は、改めて申請が必要です。

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎1階国保年金課後期高齢者医療係窓口

提出書類

1. 後期高齢者医療特定疾病認定申請書
2. 特定疾病の治療を受けていることを証する以下の書類
   • 医師の意見書
   • 後期高齢者医療制度加入前に健康保険組合等から交付された特定疾病療養受療証等

様式

特定疾病認定申請書（PDF：697KB）

意見書（PDF：92KB）

備考

特定疾病療養受療証の交付対象となるかたは、以下の手続きも必要です。

• 身体障害者手帳の申請
  障害者支援課身体障害者相談係
  電話：03-5722-9850（直通）
• 東京都難病医療費助成医療券の申請（マル都医療券）
  保健予防課保健管理係
  電話：03-5722-9396（直通）