国民健康保険料口座振替依頼書（自動払込利用申込書）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日・休日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで

提出先

目黒区総合庁舎1階　国保年金課収納係13番窓口
郵送でも受け付けています。

記入上の注意

• 口座振替依頼書の記入例は、下記記入例をご参照ください。
• 太わくに、消すことのできないボールペンで自筆で、ご記入ください。
• 口座振替の開始月期は申込月の翌々月です。なお、開始月は「口座振替（自動払込）開始のお知らせ」（ハガキ）でご連絡いたします。
• 届出印欄は、金融機関にお届けの印章により押印してください。
• 「口座名義人」は、通帳記載のお名前（漢字、カタカナ）をお書きください。世帯主以外の口座でもお申込みいただけます。ただし、国民健康保険に関する通知は、すべて世帯主あてに送付されます。
• 登録可能な口座は1世帯につき1口座です。

国民健康保険料口座振替依頼書（自動払込利用申込書）

1. 依頼書は必ず次のとおり印刷してください。
   • 大きさ：A4（拡大縮小印刷をしないこと）
   • 紙色：表裏とも白色（印字が黒字であること）
   • 紙質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙およびロール紙は不可）
2. 預金者の氏名（フリガナを含む。）、住所、及び通常貯金通帳の記号番号は、必ず筆書（パソコン等による印字は不可。）により行い、お届けの印章により押印してください。
3. 申し込み用紙にあらかじめ記載されている内容は書き替えないでください。
4. この依頼書は、金融機関の窓口でのお取扱ができません。必ず国保年金課収納係へご提出ください。

様式

国民健康保険料口座振替依頼書（自動払込利用申込書）（PDF：301KB）

記入例

依頼書の記入例

口座振替方法変更届

口座振替を登録済みのかたで、振替方法（各期払い・全期一括払い）の変更を希望するかたは変更届を提出してください。

1. 口座振替方法変更届出は必ず次のとおり印刷してください。
   • 大きさ：A4（拡大縮小印刷をしないこと）
   • 紙色：表裏とも白色（印字が黒字であること）
   • 紙質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙およびロール紙は不可）
2. 申し込み用紙にあらかじめ記載されている内容は書き替えないでください。
3. 口座振替方法変更届は、金融機関の窓口でのお取扱ができません。必ず国保年金課収納係へご提出ください。

様式

口座振替方法変更届（PDF：89KB）

記入例