国民健康保険療養費支給申請書

受付時間

月曜日から金曜日（祝日・休日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで

提出先

目黒区総合庁舎1階
国保年金課給付係窓口

目黒区総合庁舎

記入上の注意

• 国民健康保険の療養費は、世帯主に支払われるものなので、申請者は世帯主となります。
• 療養を受けたかたのお名前・保険証の記号番号など記入して下さい。
• 療養の給付を受けることができなかった理由も必ずお書き下さい。

添付書類

治療用装具

• 装具を必要とする医師の意見書
• 装具作成所の領収書（明細つきのもの）

（注記）靴型装具の場合は、当該装具の写真

医科・歯科・調剤

• 病院等の診療報酬明細書
• 病院等の領収書

備考

申請できる期間は、療養を受けた日の翌日から2年間です。また、申請から支給まで2か月から3か月かかります。

マル障等の受給者証をお持ちのかたは、別途申請が必要となります。

郵送による手続きの方法

療養費支給申請書に、「治療用装具」「医科・歯科・調剤」それぞれ、上記の「添付書類」を添えて送付してください。

送付先

〒153-8573
目黒区上目黒二丁目19番15号
目黒区役所
国保年金課給付係あて

様式

• 国民健康保険療養費支給申請書（PDF：122KB）
• 国民健康保険療養費支給申請書記入例（PDF：192KB）