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国民健康保険療養費支給申請書
受付時間
月曜日から金曜日(祝日・休日、12月29日から1月3日を除く)午前8時30分から午後5時まで
提出先
目黒区総合庁舎1階
国保年金課給付係窓口
記入上の注意
- 国民健康保険の療養費は、世帯主に支払われるものなので、申請者は世帯主となります。
- 療養を受けたかたのお名前・保険証の記号番号など記入して下さい。
- 療養の給付を受けることができなかった理由も必ずお書き下さい。
添付書類
治療用装具
- 装具を必要とする医師の意見書
- 装具作成所の領収書(明細つきのもの)
(注記)靴型装具の場合は、当該装具の写真
医科・歯科・調剤
- 病院等の診療報酬明細書
- 病院等の領収書
備考
申請できる期間は、療養を受けた日の翌日から2年間です。また、申請から支給まで2か月から3か月かかります。
マル障等の受給者証をお持ちのかたは、別途申請が必要となります。
郵送による手続きの方法
療養費支給申請書に、「治療用装具」「医科・歯科・調剤」それぞれ、上記の「添付書類」を添えて送付してください。
送付先
〒153-8573
目黒区上目黒二丁目19番15号
目黒区役所
国保年金課給付係あて
様式
お問い合わせ
国保年金課 給付係
電話:03-5722-9811
ファクス:03-5722-9339