医療費のお知らせ交付申請書

目黒区国民健康保険に加入していた期間に受診した、医療機関情報及び自己負担額等について、申請に基づき交付します。
ただし、申請時から過去5年分までしか申請できません。また、医療機関から情報が届くまで約2から3か月ほどかかるため、最新の診療月の情報を記載できない場合があります。

 

医療費のお知らせ記載事項

受診者氏名、受診年月、受診区分、受診日数、医療機関等の名称、医療費の額（10割）、一部負担金等

受付時間

• 月曜日から金曜日（祝日・休日、12月29日から1月3日を除く）
• 午前8時30分から午後5時まで

 

提出先

窓口申請する場合

目黒区総合庁舎1階国保年金課給付係16番窓口（目黒区上目黒二丁目19番15号）

目黒区総合庁舎

郵送申請する場合

〒153-8573
目黒区上目黒二丁目19番15号
目黒区役所国保年金課給付係あて

 

提出書類

• 医療費のお知らせ交付申請書
• 本人確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカードなど）

 

様式

• 医療費のお知らせ交付申請書（PDF：110KB）
• 医療費のお知らせ交付申請書（記入例）（PDF：299KB）

 

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