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准看護師免許証の新規申請
- 目黒区にお住まいの方で、准看護師免許証の新規申請をする場合の手続きです。
- 受付けた書類は東京都へ送付され、処理されます。
- 目黒区以外にお住まいの方は、住所地の自治体にご相談ください。
必要なもの
| 番号 | 持参するもの | 持参するものについての説明 |
|---|---|---|
| 1 | 申請書（卒業校で配布されたもの。お持ちでない場合は、保健所にもあります。） | 氏名は、記名押印または署名により記入してください。戸籍のとおり記入し、ふりがなをつけてください。 |
| 2 | 申請等控兼事務連絡票 | お持ちでない場合は、下記からダウンロードできます。 |
| 3 | 手数料（現金） | 6,400円 |
| 4 | 所定の診断書（上記申請書と同時に配布されたもの） | 発行から1か月以内のもの。訂正の場合は、当該医師の印鑑で診断時と同じもので押印してあること。訂正印の無いものや、修正液等によるものは、無効です。氏名、生年月日の訂正であっても、申請者本人の訂正印は認められません。 |
| 5 | 住民票の写しまたは戸籍抄（謄）本 | 6か月以内に発行されたもの。ただし、住民票の写しにおいては、本籍が記載されかつ、個人番号が記載されていないもの。 出願後の本籍又は氏名の変更が有る場合もしくは免許証の氏名に旧姓の併記を希望する場合には、必ず本籍または氏名の変更経過が確認できる戸籍抄（謄）本が必要です。 |
| 6 | 登録済証明書（63円切手を貼付した所定のはがき） | 受取先住所、氏名を記入してください。速達希望の場合は、323円分の切手が必要です。 |
| 7 | 合格証書の写しまたは合格証明書 | 平成10年度東京都准看護師試験以降の合格者は、不要です。それ以前及び他道府県准看護師試験合格者は必要です。紛失の場合は、所管部署へ請求し添付してください。 |
| 8 | 日本国籍を持たない方
|
|
ご注意ください
- 訂正がある場合は、必ず二重線で見え消しをして、訂正印を押してください。修正液や修正テープは使用しないでください。
- 申請が、試験合格後1年以上経過している場合は、「今までに当該免許の登録をしていないこと」「報酬を得て当該業務に従事していないこと」を記載した申立書が必要です。申請書の余白に記載しても構いません。
「罰金以上の刑に処せられたこと」が「有」のとき
「罰金以上の刑に処せられたことの有無」で、「有」のときは、以下のものを添付してください。
- 罰金以上の刑にかかる判決謄本または略式命令書（起訴状の内容を含むこと）
- 罰金以上の刑にかかる領収証書（紛失の場合は、支払った旨の自己申述書を作成してください。申請者の署名、押印が必要です。地方検察庁では、交通事件原票の謄本をとることができます。ただし、謄本中に確定日完納の印が押されていても、罰金納入の証明とはなりませんので、自己申述書は提出してください）。自己申述書の記載例は、下記からダウンロードできます。
- 反省文（申請者の署名、押印が必要です）。反省文の記載例（見本・文例）は、下記からダウンロードできます。
- 受験願書に罰金以上の刑にかかる判決謄本または略式命令書、領収証書を添付済みの場合は、コピーでも可能です。
- 略歴書（学歴（高等学校・養成所等卒業以降）及び職歴を記載
様式
- 東京都保健医療局ホームページ「医療従事者の免許」
申請書のダウンロードが可能です。 - 申請等控兼事務連絡票（PDF：43KB）
お持ちでない場合は、ダウンロードしてご記入ください。 - 自己申述書記載例（見本・文例）（PDF：71KB）
「罰金以上の刑に処せられたことの有無」で、「有」の場合に「罰金以上の刑にかかる領収証書」を紛失した際に必要です。 - 反省文記載例（見本・文例）（PDF：74KB）
「罰金以上の刑に処せられたことの有無」で、「有」の場合に必要です。
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電話：03-5722-9529
ファクス：03-5722-9508