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子どもの定期予防接種依頼書

更新日:2022年3月3日

定期予防接種依頼書

里帰り出産などの理由により、東京23区以外の市町村で予防接種をする場合、目黒区が「定期予防接種依頼書」を滞在地の市町村長または実施医療機関長宛てに発行します。
目黒区で発行した依頼書を使用し予防接種を受けた後、1年以内に保健予防課予防接種係に費用助成の申請をすると、接種費用の一部もしくは全額の助成がされます。また、万が一接種後の健康被害が出た際の救済措置の対象となります。
依頼書の発行には約10日から2週間程かかりますが、依頼書の有効期限は申請のおよそ半年後で作成をします。

滞在地の市町村への確認事項

「定期予防接種依頼書」の発行を希望されるかたは、事前に下記の(1)から(3)について滞在地の市町村の予防接種担当にご確認ください。
(1)「定期予防接種依頼書」を提出する宛て先(市町村長宛て、または実施医療機関長宛て)
(2)予防接種費用の有無(一部の市町村では、目黒区民が接種する場合も無料で受けられる場合があります。)
(3)予診票の受取り方法および接種までの手順(市町村によって方法・手順が異なりますので、ご確認ください。)

接種を検討している里帰り先の医療機関への確認事項

事前に下記の(1)から(2)について接種を検討している里帰り先の医療機関へご確認ください。
(1)里帰り中の接種の受け入れの有無
(2)接種の際の予診票の持参の有無

目黒区に手続き

接種予定日の2週間前までに「定期予防接種依頼書発行申請書」を 保健予防課予防接種係に郵送もしくは窓口でご提出いただくか以下の電子申請でお申し込みください。
電子申請(東京共同電子申請・届出サービス)

保健予防課

記入例では一般的に生後2か月から生後6か月の間に接種をするスケジュールの申請例を記載しています。

里帰り等子どもの定期予防接種費用助成制度

保護者の里帰り出産や都外の医療機関に長期入院している等の理由で、東京23区以外の市町村で定期予防接種を希望される場合、申請により接種費用の全部または一部が助成されます。
助成制度を利用するためには、あらかじめ接種する医療機関又は市町村宛ての「定期予防接種依頼書」が必要です。必ず予防接種を受ける前に目黒区保健予防課予防接種係 へ「定期予防接種依頼書」の交付申請をしてください。

詳細は次のページをご覧ください。

里帰り等子どもの定期予防接種費用助成(令和2年6月以降接種分)

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お問合せ

このページは、保健予防課予防接種係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-7047

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〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

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