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子どもの定期予防接種依頼書

更新日:2021年4月1日

定期予防接種依頼書

里帰り出産などの理由により、東京23区以外の市町村で予防接種をする場合、目黒区が「定期予防接種依頼書」を滞在地の市町村長または実施医療機関長あてに発行します。

滞在地の市町村に確認

「定期予防接種依頼書」の発行を希望される方は、事前に下記の(1)から(3)について滞在地の市町村の予防接種担当にご確認ください。
(1)「定期予防接種依頼書」のあて先(市町村長あて、または実施医療機関長あて)
(2)予防接種費用の有無(一部の市町村では、目黒区民が接種する場合も無料で受けられる場合があります。)
(3)接種予診票の受取り方法および接種までの手順(市町村によって方法・手順が異なりますので、ご確認ください。)

目黒区に手続き

接種予定日の2週間前までに「定期予防接種依頼書発行申請書」を 目黒区保健予防課予防接種係にご提出ください。

保健予防課

里帰り等子どもの定期予防接種費用助成制度

保護者の里帰り出産や都外の医療機関に長期入院している等の理由で、東京23区以外の市町村で定期予防接種を希望される場合、申請により接種費用の全部または一部が助成されます。
助成制度を利用するためには、あらかじめ接種する医療機関又は市町村宛ての「定期予防接種依頼書」が必要です。必ず予防接種を受ける前に目黒区保健予防課予防接種係 へ「定期予防接種依頼書」の交付申請をしてください。

保健予防課

詳細は次のページをご覧ください。

里帰り等子どもの定期予防接種費用助成(令和2年6月以降接種分)

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お問合せ

このページは、保健予防課予防接種係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-7047

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〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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