興行場営業許可申請書

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで

提出先

目黒区保健所生活衛生課環境衛生係窓口
〒153-8573　目黒区上目黒二丁目19番15号　目黒区総合庁舎3階

目黒区総合庁舎

記入上の注意

• 住所、氏名、生年月日、電話番号、興行場の名称・所在地、興行場の種類および構造設備の概要、入場定員、起工および完成期日、管理者名などを記入していただきます。
• 開設者が法人の場合には、住所の欄に主たる事務所の所在地、氏名の欄には法人の名称および代表者の氏名をご記入ください。

手数料

20,700円（現金）

提出書類

正副2部ご用意ください

• 興行場営業許可申請書
• 興行場を中心とした半径300メートル以内の道路、河川、住宅等の見取図
• 建物配置図、各階平面図、観覧いすの配置図および喫煙所の設置場所を示す図面
• 電気設備の配置および配線を明らかにした図面
• 換気設備の配置および系統を明らかにした図面
• 給排水設備の配置および系統を明らかにした図面
• 法人の場合は、定款または寄附行為の写しおよび登記事項証明書

備考

• 興行場を経営しようとするかたは、施設の平面図などをご持参のうえ、申請前（計画段階が望ましい）に保健所へご相談ください。
• 仮設の興行場を経営しようとするかたは、事前にお問い合わせください。
• 申請に必要な書類等とともに保健所の窓口へ届け出てください。郵送による提出は受け付けていません。

様式

興行場営業許可申請書（PDF：167KB）