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小規模貯水槽水道設置届
受付時間
月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)
午前8時半から午後5時
提出先
目黒区保健所生活衛生課環境衛生係窓口
〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号目黒区総合庁舎6階
記入上の注意
管理者
- 所有者又は管理権原を有する方の住所、氏名を記入してください。
- 法人又は組合の場合は法人名又は組合名、主たる事務所の所在地、代表者の氏名を記入してください。
- 押印は必要ありません。
名称
小規模貯水槽水道を使用しているビル、施設、マンションの名称等で可
所在地
設置場所の住居表示を記入してください。
管理形態
- 自主管理の場合は「自主(所有者)」の欄に氏名、住所、電話番号を記入してください。
- 委託管理の場合は「委託」の欄に委託先の名称、住所、電話番号を記入してください。
建物概要及び設備概要
該当するところを丸で囲むか、数字等を記入してください。
様式
パンフレット
お問い合わせ
生活衛生課 環境衛生係
電話:03-5722-9500
ファクス:03-5722-9367