興行場の停止（廃止）届

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時半から午後5時

目黒区保健所生活衛生課環境衛生係窓口
〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号目黒区総合庁舎3階

住所・氏名・生年月日・電話、施設の名称・所在地・種類、廃止年月日・廃止理由などを記入していただきます。
営業者が法人の場合には、住所の欄に主たる事務所の所在地、氏名の欄には法人の名称及び代表者の氏名をご記入ください。

廃止届1通（添付する書類はありません。）

廃止後すみやかに届け出てください。