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小規模貯水槽水道変更(廃止)届

更新日:2015年4月1日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)
午前8時半から午後5時

提出先

目黒区保健所生活衛生課環境衛生係窓口
〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号目黒区総合庁舎3階

地図で探す

記入上の注意

管理者

  • 所有者又は管理権原を有する方の住所、氏名を記入してください。
  • 法人又は組合の場合は、主たる事務所の所在地、法人名又は組合名及び代表者の氏名を記入してください。
  • 住所、氏名変更の場合は変更後の住所、氏名を記入してください。
  • 押印は必要ありません。

小規模貯水槽水道の名称

  • 届け出ている名称を記入してください。
  • 名称変更の場合は変更後の名称を記入してください。

小規模貯水槽の所在地

設置場所の住居表示を記入してください。

変更事項

  • 変更した事項(住所、氏名、小規模貯水槽水道の名称、構造設備など)を記入してください。廃止の場合は記入不要です。
  • 旧、新の欄にそれぞれ変更前、変更後の内容を記入してください。
  • 書ききれない場合は別紙でも可です。

変更(廃止)年月日

変更事項のあった年月日(廃止年月日)を記入してください。

添付書類

構造設備の変更については、説明書類

提出部数

提出は1部です。
控えが必要な場合は、2部お持ちください。

様式

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お問合せ

このページは、生活衛生課が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9505

ファックス 03-5722-9508

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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