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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

更新日:2019年6月7日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎2階 介護保険課 介護保険給付係 窓口

地図で探す

提出書類

  • 1.「介護保険被保険者証」の提出が必要です。
  • 2.添付が必要な書類は、特にありません。

ただし、新設の居宅介護支援事業所(過去1年以内に開所した事業所)や区外の居宅介護支援事業所を利用される場合で、その事業所情報が目黒区に登録されていないときは、都道府県からその事業所に交付された「指定通知書」の写し等をケアマネジャーから受け取って、添付していただきます。

登録に必要な情報

登録に必要な事業所情報は以下のとおりです。

  • 事業所番号
  • 事業所名
  • 所在地
  • 代表者名
  • 指定年月日
  • 指定の有効期間
  • サービス種別
  • 法人種別(指定通知書等に記載のない場合は手書き等で追記してください)
  • 電話番号、ファックス番号(指定通知書等に記載のない場合は手書き等で追記してください)

記入上の注意

  • 1.申請者(届出者)は、ご家族の方やケアマネジャーが窓口に申請書を持参される場合を含めて、被保険者本人です。
  • 2.その他、詳細については、担当までお問い合わせください。

備考

1.以下のサービス以外の居宅サービスを利用する場合、必ず、当該届出書の提出が必要です。

  • 居宅療養管理指導
  • 認知症対応型共同生活介護(グループホーム)
  • 特定施設入居者生活介護(有料老人ホーム等)
  • 地域密着型特定施設入居者生活介護(地域密着型サービス)
  • 特定福祉用具販売・住宅改修

2.ケアマネジャーに提出を代行してもらうことが可能です。
3.個人番号の記入がない場合でも、その他の記載内容に問題がなければ申請できます。
4.個人番号が記載されている場合は、番号確認、本人確認を行うため、個人番号等が分かる書類等が必要となります。

様式

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お問合せ

このページは、介護保険課 介護保険給付係が担当しています。

所在地 〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9847

ファックス 03-5722-9716

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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