更新日:2023年6月14日

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介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時30分から午後5時まで

提出方法

次のいずれかの方法で申請してください。

  • 目黒区総合庁舎2階にある介護保険課介護保険給付係の窓口に申請書を提出
  • 介護保険課介護保険給付係あて郵送で申請書を提出

提出書類

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

  • 「介護保険被保険者証」の提出が必要です。
  • 添付が必要な書類は、特にありません。

記入上の注意

  • 申請者(届出者)は、ご家族の方やケアマネジャーが窓口に申請書を持参される場合を含めて、被保険者本人です。
  • その他、詳細については、担当までお問い合わせください。

備考

  1. 以下のサービス以外の居宅サービスを利用する場合、必ず、当該届出書の提出が必要です。
    • 介護予防居宅療養管理指導
    • 介護予防認知症対応型共同生活介護(グループホーム)
    • 介護予防特定施設入居者生活介護(有料老人ホーム等)
    • 特定介護予防福祉用具販売・介護予防住宅改修
  2. 地域包括支援センターの職員に提出を代行してもらうことが可能です。
  3. 個人番号の記入がない場合でも、その他の記載内容に問題がなければ申請できます。
  4. 個人番号が記載されている場合は、番号確認、本人確認を行うため、個人番号等が分かる書類等が必要となります。

様式

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:156KB)

注記

届出書は、介護予防・日常生活支援総合事業で使用する「介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書と共通の様式となっています。「介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書」として使用する場合は、様式の表題の該当箇所にレ印を記入してください。

お問い合わせ

介護保険課 介護保険給付係

ファクス:03-5722-9716