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国民健康保険料賦課・納付額証明書

更新日:2021年9月21日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日・休日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎 本館1階 国保年金課収納係窓口

地図で探す

記入上の注意

記号番号、納付義務者住所・電話番号・氏名、使用目的・提出先をご記入ください。年度は、4月から翌年3月を1年度とし、必要な年度をご記入ください。(申請できる年度は、原則的には、申請日の属する年度、その前年度及び前々年度です。)納付義務者以外のかたからのご申請や、目黒区から既に転出されている場合は、申請者住所・電話番号・氏名・納付義務者との関係も記入してください。
なお、納付義務者・同一世帯員以外のかたからのご申請は、窓口のみの受付となります。

窓口で申請する場合にお持ちいただくもの

  • 窓口に来られるかたの身分証明書(国民健康保険証・運転免許証等)
  • 手数料(1通300円×発行枚数分)
  • 委任状(窓口に来られるかたが納付義務者及び同一世帯員ではなく代理人の場合)

代理人による申請について

納付義務者・同一世帯員以外のかたが窓口に来られる場合は、納付義務者が記入した委任状をお持ちください。また、委任状のほかに、代理人のかたのご本人確認ができるもの(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、在留カードなど)が必要です。

郵送で申請をする場合にお送りいただくもの

  • 申請書
  • 返信用封筒(納付義務者の現住所・氏名を記入し、84円切手を貼付したものをご用意ください。)
  • 郵便定額小為替証書(手数料として1通300円×発行枚数をご用意ください。なお、証書の「受取人氏名」や「おところ お名前」欄には何も記入しないでください。)
  • 申請されるかたの身分証明書(現住所の記載されているもの)の写し

様式

必ず納付義務者本人が自筆で署名してください。委任状は原本をお持ちください。
鉛筆や消える筆記具を使用したものや、内容に不備があるものは、受け付けできません。

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お問合せ

このページは、国保年金課 収納係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9610

ファックス 03-5722-9339

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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