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国民健康保険料納付確認書

更新日:2021年9月21日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日・休日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎本館1階国保年金課収納係窓口

地図で探す

記入上の注意

記号番号、納付義務者住所・電話番号・氏名、使用目的・提出先をご記入ください。納付年は、1月から12月を1年とし、必要な年をご記入ください。(申請できる納付年は過去5年分までとなります。)納付義務者以外のかたからのご申請や、目黒区から既に転出されている場合は、申請者住所・電話番号・氏名・納付義務者との関係も記入してください。
なお、納付義務者・同一世帯員以外のかたからのご申請は、窓口のみの受付となります。

手数料

無料

窓口申請する場合にお持ちいただくもの

  • 申請書(申請書は窓口にもございます。)
  • 窓口に来られるかたの身分証明書(国民健康保険証・運転免許証等)
  • 委任状(窓口に来られるかたが納付義務者・同一世帯員ではなく代理人の場合)

代理人による申請について

納付義務者・同一世帯員以外のかたが窓口に来られる場合は、納付義務者が記入した委任状をお持ちください。また、委任状のほかに、代理人のかたのご本人確認ができるもの(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、在留カードなど)が必要です。

郵送で申請をする場合にお送りいただくもの

  • 申請書
  • 返信用封筒(納付義務者の現住所・氏名を記入し、84円切手を貼付したものをご用意ください。)
  • 申請されるかたの身分証明書(現住所の記載されているもの)の写し

様式

必ず納付義務者本人が自筆で署名してください。委任状は原本をお持ちください。
鉛筆や消える筆記具を使用したものや、内容に不備があるものは、受け付けできません。

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お問合せ

このページは、国保年金課 収納係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9610

ファックス 03-5722-9339

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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