里帰り等子どもの定期予防接種費用助成

保護者の里帰り出産や都外の医療機関に長期入院している等の理由で、23区内の指定医療機関以外で定期予防接種を希望される場合、申請により接種費用の全部または一部が助成されます。

対象となる定期予防接種

ロタウイルス・B型肝炎・ヒブ・小児用肺炎球菌・五種混合・四種混合・DPT（三種混合）・不活化ポリオ・BCG・水痘・MR（麻しん風しん混合）・日本脳炎・DT（二種混合）・子宮頸がん（ヒトパピローマウイルス感染症）予防

注意事項

• 定期予防接種依頼書の交付を受け、対象年齢や適切な接種間隔を守って接種したものに限ります。
• ロタウイルスは、令和2年10月1日から定期接種になりました。生年月日が令和2年8月1日以降のお子様が令和2年10月以降に接種したものは助成の対象となります。
• おたふくかぜ、季節性インフルエンザ等の任意予防接種は対象外となります。

接種前の手続き

助成制度を利用するためには、あらかじめ接種する医療機関又は市町村宛ての定期予防接種依頼書が必要です。必ず予防接種を受ける前に定期予防接種依頼書を電子申請していただくか、感染症対策課予防接種係あて郵送もしくは窓口で「定期予防接種依頼書」の交付申請をしてください。
依頼書の発行には約10日から2週間程かかります。

子どもの定期予防接種依頼書

助成要件（全ての要件を満たすかたが対象です。）

• 予防接種を受けた日において目黒区内に住所を有するかた
• 目黒区長から定期予防接種依頼書の交付を受けているかた
• 接種から1年を経過していないかた
• 次の医療機関において、予防接種またはその予診を受け費用の負担が生じたかた
  1. 23区外の医療機関（日本国内の医療機関に限ります。）
  2. 23区内の指定医療機関以外の医療機関にあっては、主治医の監督が必要である等特別な事情がある場合に限ります。

接種後の費用助成の申請方法

予防接種後に、下記の書類を感染症対策課予防接種係に郵送又は窓口にご提出ください。
予防接種後は、速やかな申請をお願いします。数回分を申請する場合は、一括して申請してください。

1. 目黒区子どもの定期予防接種費用助成交付申請書兼請求書兼口座振替依頼書
   必要事項を記入してください。
   申請者と振込先の口座名義人が異なる場合には、「委任状」の欄もご記入ください。
2. 目黒区子どもの定期予防接種明細書
   色が付いている枠内をご記入ください。
3. 医療機関が発行する領収書（コピー及びレシート不可）
   領収書に接種したワクチン名、ワクチンごとの金額の記載がない場合は、明細書等ワクチンごとの金額がわかるものを合わせてご提出ください。
   明細書等がお手元にない場合は、申請前に実施医療機関にご確認いただくようお願いいたします。
4. 予防接種したことを証する書類として、以下のいずれか1つを提出してください。
   • （1）予防接種予診票の写し（接種した医療機関でコピーをもらってください。予診票の様式は問いません。医療機関の予診票でも構いません。）
   • （2）母子健康手帳のコピー（以下3種類をご提出ください。）
     「表紙（発行日の記載があるもの）」「出生届出済証明のページ」及び「当該予防接種の記録のあるページ」
5. 振込先の通帳（銀行名、支店名、口座番号、口座名義人氏名がわかるもの）（コピー可）

申請書類様式

目黒区子どもの定期予防接種費用助成交付申請書兼請求書兼口座振替依頼書（PDF：84KB）

目黒区子どもの定期予防接種明細書（令和4年4月以降接種分）（PDF：106KB）

申請書記入例

（記入例）目黒区子どもの定期予防接種費用助成交付申請書兼請求書兼口座振替依頼書（PDF：336KB）

注意事項

• 目黒区子どもの定期予防接種費用助成交付申請書兼請求書兼口座振替依頼書を記入する場合は、必ず記入例をご参照の上、ご記入ください。
• 予防接種予診票または母子健康手帳記載の診察月日と領収書の診察月日が一致していることが必要です。
• 振込先がゆうちょ銀行の場合は、店名及び口座番号をご確認の上、ご記入ください。店名及び口座番号が不明の場合は、ゆうちょ銀行の窓口やゆうちょ銀行のホームページでご確認ください。

申請期限

予防接種を接種した日から1年以内
（例）令和3年6月1日に接種した場合には、令和4年5月31日（必着）までに感染症対策課予防接種係に申請書及び添付書類が提出されていること。
申請内容や提出書類に不備がある場合、申請期限を過ぎてしまう場合がありますので、早めに申請をお願いします。郵送の場合は、申請期限内に必着でお願いします。
（申請内容や添付書類に不備がある場合、申請期限内に不備が解消されないと受理できないことがありますので、早めに郵送してください。）

助成金額

定期予防接種またはその予診に要した費用を助成します。ただし、接種日における目黒区が実施する予防接種の委託単価を超えるときは、委託単価の額を上限額とします。（お支払いいただいた金額によっては全額助成にならない場合もあります。）

接種費用の支払い

ご提出いただいた「目黒区子どもの定期予防接種費用助成交付申請書兼請求書兼口座振替依頼書」及び添付書類等を審査し、接種にかかる費用の支給決定通知書を送付いたします。
接種費用は、申請書に記載された指定の口座にお振込いたしますが、入金のお知らせは行っておりませんので、ご自身で通帳等のご確認をお願いいたします。
なお、申請から入金まで1か月から2か月程度かかりますのでご了承ください。