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後期高齢者医療葬祭費及び葬祭費給付金支給申請書
後期高齢者医療制度では、東京都後期高齢者医療広域連合から葬祭費として5万円、目黒区から葬祭給付金として2万円、合計7万円が支給されます。
後期高齢者医療葬祭費を申請されるかたへ（PDF：608KB）
提出書類
葬祭費及び葬祭給付金支給申請書
領収書の写し
葬儀費用の領収書（写し）
- 領収書は写し（コピー）を添付してください。
- 領収書の宛名のかたが葬祭費支給の申請者となります。但し書きに「（氏名）様ご葬儀代として」と明記があること。
- 請求書、見積書、死亡届、死亡診断書などの写しでは申請できません。
提出先・問い合わせ先
〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号
目黒区国保年金課 後期高齢者医療係
電話：03-5722-9838（直通）
お問い合わせ
国保年金課 後期高齢者医療係
電話：03-5722-9838