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簡易専用水道給水開始報告事項変更(廃止)報告書
受付時間
月曜日から金曜日まで(祝日、12月29日から1月3日を除く)
午前8時30分から午後5時まで
提出先
目黒区保健所生活衛生課環境衛生係窓口
〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号目黒区総合庁舎6階
記入上の注意
住所・氏名
- 簡易専用水道の設置者(所有者又は管理権原を有する者)の住所・氏名を記入してください。
- 法人又は組合の場合は、主たる事務所の所在地、法人名又は組合名及び代表者の氏名を記入してください。
- 住所変更の場合は変更後の住所を記入してください。
- 氏名変更の場合は変更後の氏名を記入してください。
- 押印は必要ありません。
簡易専用水道の名称
- 届け出ている名称を記入してください。
- 名称変更の場合は変更後の名称を記入してください。
簡易専用水道の所在地
設置場所の住居表示を記入してください。
簡易専用水道の変更事項
- 変更した事項(住所、氏名、簡易専用水道の名称、構造設備など)を記入してください。廃止の場合は記入不要です。
- 変更前、変更後の欄にそれぞれの内容を記入してください。
- 書ききれない場合は別紙でも可です。
変更(廃止)年月日
変更事項のあった年月日(廃止年月日)を記入してください。
提出部数
提出は1部です。
控えが必要な場合は、2部お持ちください。
様式
お問い合わせ
生活衛生課 環境衛生係
電話:03-5722-9500
ファクス:03-5722-9367