簡易専用水道給水開始報告書

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
午前8時半から午後5時

提出先

目黒区保健所生活衛生課環境衛生係窓口
〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号目黒区総合庁舎3階

地図で探す

記入上の注意

住所・氏名

• 簡易専用水道の設置者（所有者又は管理権原を有する者）の住所・氏名を記入してください。
• 法人又は組合の場合は、主たる事務所の所在地、法人名又は組合名及び代表者の氏名を記入してください。
• 押印は必要ありません。

簡易専用水道の名称

• 簡易専用水道を使用しているビル、施設、マンションの名称等で可

簡易専用水道の所在地

• 設置場所の住居表示を記入してください。

給水開始年月日

• 給水を開始した年月日を記入してください。

添付書類

• 建物の概要を記した書面
• 構造設備の概要を記した書面

上記添付書類については下記様式の「簡易専用水道の建物及び構造設備概要書」を使用してください。
「簡易専用水道の建物及び構造設備概要書」については、名称、所在地、管理形態を記入し、建物概要及び構造設備概要の枠内の該当するところを丸で囲むか、数字等を記入してください。

提出部数

提出は1部です。
控えが必要な場合は2部お持ちください。

様式

• 簡易専用水道給水開始報告書（PDF：7KB）
• 簡易専用水道の建物及び構造設備概要書（PDF：55KB）