簡易専用水道給水開始報告事項変更（廃止）報告書

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
午前8時半から午後5時

目黒区保健所生活衛生課環境衛生係窓口
〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号目黒区総合庁舎3階

住所・氏名

• 簡易専用水道の設置者（所有者又は管理権原を有する者）の住所・氏名を記入してください。
• 法人又は組合の場合は、主たる事務所の所在地、法人名又は組合名及び代表者の氏名を記入してください。
• 住所変更の場合は変更後の住所を記入してください。
• 氏名変更の場合は変更後の氏名を記入してください。
• 押印は必要ありません。

簡易専用水道の名称

• 届け出ている名称を記入してください。
• 名称変更の場合は変更後の名称を記入してください。

簡易専用水道の所在地

• 設置場所の住居表示を記入してください。

簡易専用水道の変更事項

• 変更した事項（住所、氏名、簡易専用水道の名称、構造設備など）を記入してください。廃止の場合は記入不要です。
• 変更前、変更後の欄にそれぞれの内容を記入してください。
• 書ききれない場合は別紙でも可です。

変更(廃止）年月日

• 変更事項のあった年月日（廃止年月日）を記入してください。

提出は1部です。
控えが必要な場合は、2部お持ちください。