特定建築物変更（廃止）届

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
午前8時半から午後5時

目黒区保健所生活衛生課環境衛生係窓口
〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号目黒区総合庁舎3階

届出者名

• 特定建築物の「所有者等」（所有者又は所有者以外に当該特定建築物の全部の管理について権原を有する者）の名前で提出してください。
• 法人の場合は法人名、主たる事務所の所在地、代表者の氏名を記入してください。
• 住所、氏名等の変更の場合は変更後の住所、氏名等を記入してください。
• 押印は必要ありません。

特定建築物の名称

• 届け出ている名称を記入してください。
• 名称の変更の場合は変更後名称を記入してください。

特定建築物の所在場所

• 特定建築物の住居表示を記入してください。

特定建築物の用途

• 届け出ている特定用途(事務所、店舗、学校等）を記入してください。

変更事項

• 変更した事項（所有者氏名、特定建築物の名称、建築物環境衛生管理技術者等）を記入してください。廃止の場合は記入不要です。
• 旧、新それぞれの欄に変更前、変更後の内容を記入してください。
• 建築物環境衛生管理技術者の変更の場合は新しい技術者の方については住所及び兼務の有無を合わせて記入してください。
• 書ききれない場合は別紙でも可です。

変更(廃止）年月日

• 変更事項のあった年月日（廃止年月日）を記入してください。

変更(廃止）理由

• 理由を記入してください。

添付書類

• 構造設備の変更の場合は、その説明図
• 建築物環境衛生管理技術者の変更に当たっては、免状本証及びその写し
• 権原を有する者の変更に当たっては、それを証する書類

提出は1部です。
なお、控えが必要な場合は2部お持ちください。

• 延べ床面積が1万平方メートルを超える特定建築物については東京都の所管となるため、下記「関連するページ」の東京都健康安全研究センターホームページから東京都知事あての様式を使用してください。
• 延べ床面積に関わらず、提出先は目黒区保健所生活衛生課環境衛生係です。