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簡易専用水道給水開始報告書

更新日:2015年4月1日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)
午前8時半から午後5時

提出先

目黒区保健所生活衛生課環境衛生係窓口
〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号目黒区総合庁舎3階

地図で探す

記入上の注意

住所・氏名

  • 簡易専用水道の設置者(所有者又は管理権原を有する者)の住所・氏名を記入してください。
  • 法人又は組合の場合は、主たる事務所の所在地、法人名又は組合名及び代表者の氏名を記入してください。
  • 押印は必要ありません。

簡易専用水道の名称

  • 簡易専用水道を使用しているビル、施設、マンションの名称等で可

簡易専用水道の所在地

  • 設置場所の住居表示を記入してください。

給水開始年月日

  • 給水を開始した年月日を記入してください。

添付書類

  • 建物の概要を記した書面
  • 構造設備の概要を記した書面

上記添付書類については下記様式の「簡易専用水道の建物及び構造設備概要書」を使用してください。
簡易専用水道の建物及び構造設備概要書」については、名称、所在地、管理形態を記入し、建物概要及び構造設備概要の枠内の該当するところを丸で囲むか、数字等を記入してください。

提出部数

提出は1部です。
控えが必要な場合は2部お持ちください。

様式

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お問合せ

このページは、生活衛生課が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9505

ファックス 03-5722-9508

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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