海外療養費申請書

海外でのケガや急病での診療について、申請いただくことにより国民健康保険療養費として支給されます。対象は、日本国内で保険適用される疾病です。支給金額は、日本国内の標準額に基づき、自己負担分を除いた金額となります。海外で支払った金額に基づいて支給される訳ではありません。また、帰国後の申請となります。

受付時間

• 月曜日から金曜日（祝日・休日、12月29日から1月3日を除く）
• 午前8時30分から午後5時まで

提出先

目黒区総合庁舎1階
国保年金課給付係窓口

目黒区総合庁舎

記入上の注意

• 海外に行くときには、事前に「診療内容明細書」や「領収明細書」などの書類を入手し、海外の医療機関で診療を受けたら、その医療機関で記入してもらって下さい（国際疾病分類表を参照し、診療内容明細書の2を記入してもらう）。
• 診療内容明細書（2、6及び7の項目）と領収明細書（12の項目）には必ず日本語訳をつけて下さい。また、訳したかたの住所・氏名・電話番号も必ず記入して下さい。

申請に必要なもの

• 診療内容明細書
• 領収明細書
• 領収書
• 渡航期間が確認できるパスポート
• 国民健康保険被保険者証
• 世帯主の金融機関口座番号

備考

• 対象疾病は、日本国内の保険適用対象と同じです。
• 実際に支払った金額が、日本国内の保険医療機関等で診療を受けた場合の標準額を超えているときは、その標準額に基づき支給されます。
• 治療目的で渡航した場合は、支給されません。
• 申請期間は、療養を受けた日の翌日から2年間です。
• 海外への送金はできません。
• 申請から支給まで2か月から3か月かかります。
• 受診したかたに確認等がありますので、申請は窓口での受付になります。

様式

• 診療内容明細書（海外療養費用）（PDF：83KB）
• 領収明細書（海外療養費用）（PDF：90KB）
• 国民健康保険用国際疾病分類表（海外療養費用）（PDF：174KB）