更新日:2023年3月14日
出生、転入などにより、新しく乳幼児・子ども・高校生等医療証の交付を受けるときの申請用紙です。
乳幼児・子ども・高校生等医療証の申請方法の詳細は、「子ども医療費助成制度医療証の交付を受けるには」のページをご覧ください。
乳幼児・子ども・高校生等医療証の制度については、「子ども医療費助成制度とは」のページをご覧ください。
提出書類
- 乳幼児・子ども・高校生等医療証交付申請書
- 子どもの名前が記載された健康保険証のコピー
様式
乳幼児・子ども・高校生等医療証交付申請書(PDF:108KB)
記入上の注意
保護者となるかたの住所・氏名・生年月日・電話番号・勤務先等・子どもとの続柄、子どもの氏名・生年月日・続柄を記入し、保護者名を署名の上提出してください。
提出方法
郵送または窓口へ持参
提出先
- 目黒区総合庁舎(所在地:目黒区上目黒二丁目19番15号)
2階子育て支援課手当・医療係窓口 - 各地区サービス事務所窓口
地図で探す
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受付時間
- 郵送:随時受付
- 窓口:月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時30分から午後5時まで
備考
異動日(出生または転入日)から3ヶ月以内に申請が必要です。異動日から3ヶ月以内に申請をすれば、異動日から受給資格が発生します。健康保険証等の添付書類は、後日郵送可能です。
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