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乳幼児・子ども医療証交付申請書

更新日:2023年1月12日

新型コロナウイルス感染拡大防止のため、郵送による申請にご協力をお願いいたします。

出生、転入などにより、新しく乳幼児・子ども・高校生等医療証の交付を受けるときの申請用紙です。
乳幼児・子ども・高校生等医療証の申請方法の詳細は、「子ども医療費助成制度医療証の交付を受けるには」のページをご覧ください。

子ども医療費助成制度 医療証の交付を受けるには

乳幼児・子ども・高校生等医療証の制度については、「子ども医療費助成制度とは」のページをご覧ください。

子ども医療費助成制度とは

提出書類

  1. 乳幼児・子ども・高校生等医療証交付申請書
  2. 子どもの名前が記載された健康保険証のコピー

様式

記入上の注意

保護者となるかたの住所・氏名・生年月日・電話番号・勤務先等・子どもとの続柄、子どもの氏名・生年月日・続柄を記入し、保護者名を署名の上提出してください。

提出方法

郵送または窓口へ持参

提出先

  • 目黒区総合庁舎(所在地:目黒区上目黒二丁目19番15号)
    2階子育て支援課手当・医療係窓口
  • 各地区サービス事務所窓口

地図で探す

目黒区役所 総合庁舎

北部地区サービス事務所

中央地区サービス事務所

南部地区サービス事務所

西部地区サービス事務所

受付時間

  • 郵送:随時受付
  • 窓口:月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時30分から午後5時まで

備考

異動日(出生または転入日)から3ヶ月以内に申請が必要です。異動日から3ヶ月以内に申請をすれば、異動日から受給資格が発生します。健康保険証等の添付書類は、後日郵送可能です。

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お問合せ

このページは、子育て支援課 手当・医療係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9864

ファックス 03-5722-9328

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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