乳幼児・子ども・高校生等医療証交付申請書

出生、転入などにより、新しく乳幼児・子ども・高校生等医療証の交付を受けるときの申請用紙です。
乳幼児・子ども・高校生等医療証の申請方法の詳細は、「子ども医療費助成制度医療証の交付を受けるには」のページをご覧ください。

乳幼児・子ども・高校生等医療証の制度については、「子ども医療費助成制度とは」のページをご覧ください。

1. 乳幼児・子ども・高校生等医療証交付申請書
2. 子どもの名前が記載された健康保険証のコピー

保護者となるかたの住所・氏名・生年月日・電話番号・勤務先等・子どもとの続柄、子どもの氏名・生年月日・続柄を記入し、保護者名を署名の上提出してください。

郵送または窓口へ持参

• 目黒区総合庁舎（所在地：目黒区上目黒二丁目19番15号）
  2階子育て支援課手当・医療係窓口
• 各地区サービス事務所窓口

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• 郵送：随時受付
• 窓口：月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで

異動日（出生または転入日）から3ヶ月以内に申請が必要です。異動日から3ヶ月以内に申請をすれば、異動日から受給資格が発生します。健康保険証等の添付書類は、後日郵送可能です。