介護サービス事業者の指定・変更・加算等手続きの様式集

介護サービス事業所等の指定（更新）を申請するときや、事業所等情報の変更、加算の取得・取り下げ、事業所の廃止・休止や再開を届け出るときなどの様式は、下記のとおりです。
付表（記載事項）や添付書類は、指定を受けるサービスごとに異なりますので、該当するサービスの申請・届出に係る添付書類一覧や様式の種類等を確認し、必要な書類をご提出ください。

書類の提出方法に係る留意事項

令和8年1月5日（月曜日）から、目黒区の介護サービス事業者指定等においては「電子申請・届出システム」によるオンライン申請を原則とします。

電子申請・届出システム（ログイン画面を開きます）

システム利用についての詳しい内容は、以下の「介護サービス事業所の指定申請等に係る「電子申請・届出システム」の運用開始」のページをご確認ください。

介護サービス事業所の指定申請等に係る「電子申請・届出システム」の運用開始

「電子申請・届出システム」で申請・届出を行うとき、必要な様式のうち「指定（更新）申請書」「変更届出書」「付表」「廃止・休止届出書」「再開届出書」は、記入する内容をシステムに直接入力できるようになっているので、作成不要です。それ以外の必要な様式は、作成後のものを電子データ（エクセル、ワードまたはPDF）でシステム内に添付してください（メール等でのデータ提出は受付できません）。

ただし、当面の間は、これまでどおり紙での郵送や直接持参による申請・届出も受け付けます。システムを使用せずに申請・届出を行うときは、必要書類一式を紙で提出してください。

指定申請提出書類一覧と提出書類・チェックリスト

指定を受けるサービスごとに、必要な提出書類が異なります。「電子申請・届出システム」から申請をするときは、このチェックリストの作成は不要ですが、必要書類の確認や整理等にご活用ください。紙での郵送や直接持参で指定申請書類を提出するときは、指定を受けるサービスの「提出書類・チェックリスト」も作成し、一緒に提出してください。

• 地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援指定申請提出書類一覧と提出書類・チェックリスト（エクセル：71KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業指定申請提出書類一覧と提出書類・チェックリスト（エクセル：21KB）

既に指定を受けている事業所が指定更新の申請を行うときは、指定有効期間の満了日が近づいた事業所に、区から指定更新申請手続きのご案内と、指定更新事業所専用の「提出書類・チェックリスト」を個別にお送りしますので、その通知を必ずご確認ください（指定更新のときは、このページに掲載している「提出書類・チェックリスト」は使用しないでください）。

変更届出書添付書類一覧

指定を受けているサービスや変更の内容によって、必要な添付書類が異なります。添付書類一覧でご確認ください。

• 地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援変更届添付書類一覧（エクセル：20KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業変更届添付書類一覧（エクセル：17KB）

申請書等様式

指定（更新）申請書

新規に指定を受けるときと、指定を更新するときとで、使用する申請書様式が異なりますのでご注意ください。なお、「電子申請・届出システム」から申請をするときは、指定（更新）申請書の内容をシステムに直接入力できるようになっているので、この様式は作成不要です。

• 指定申請書（地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援）（エクセル：30KB）（別紙様式第二号（一））
• 指定更新申請書（地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援）（エクセル：30KB）（別紙様式第二号（二））
• 指定申請書（介護予防・日常生活支援総合事業）（エクセル：36KB）（別紙様式第三号（四））
• 指定更新申請書（介護予防・日常生活支援総合事業）（エクセル：29KB）（別紙様式第三号（五））

変更届出書

事業所の指定内容に変更があるときに届け出るための様式です。なお、「電子申請・届出システム」から届出をするときは、変更届出書の内容をシステムに直接入力できるようになっているので、この様式は作成不要です。

• 変更届出書（地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援）（エクセル：24KB）（別紙様式第二号（四））
• 変更届出書（介護予防・日常生活支援総合事業）（エクセル：23KB）（別紙様式第三号（一））

付表

指定（更新）申請や変更の届出をするときは、付表も必ず添付してください。指定を受けるサービスごとに、提出する付表は異なります。該当するサービスに応じて、必要なものをお使いください。なお、「電子申請・届出システム」から申請・届出をするときは、付表の内容をシステムに直接入力できるようになっているので、この様式は作成不要です。

• 付表（地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援）（ZIP：276KB）
• 付表（介護予防・日常生活支援総合事業）（ZIP：67KB）

加算届

事業所の取得する加算の有無について届け出るための様式です。「電子申請・届出システム」から届出をするときは、こちらの様式をダウンロードして必要事項を記入した届出書と、届け出る加算に応じて必要な添付書類を、システム内に添付してください。

• 加算届、体制等状況一覧表及び別紙様式（地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援）（エクセル：1,659KB）（令和7年4月1日更新）
• 加算届、体制等状況一覧表及び別紙様式（介護予防・日常生活支援総合事業）（エクセル：217KB）（令和7年4月1日更新）

廃止・休止届出書

事業所の廃止や休止をするときの届出様式です。「電子申請・届出システム」から届出をするときは、届出書の内容をシステムに直接入力できるようになっているので、この様式は作成不要ですが、現にサービスを受けている利用者がいるときは、廃止・休止後の利用者引継先リスト等データ（様式任意）を別途作成し、システム内に添付してください。

• 廃止・休止届出書（地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援）（エクセル：24KB）
• 廃止・休止届出書（介護予防・日常生活支援総合事業）（エクセル：24KB）

再開届出書

休止していた事業所を再開するときの届出様式です。「電子申請・届出システム」から届出をするときは、届出書の内容をシステムに直接入力できるようになっているので、この様式は作成不要ですが、事業再開月の人員配置を確認するため、勤務形態一覧表を作成し、システム内に添付してください。なお、休止期間中に事業所情報の変更があった場合は、事業再開時に、変更内容についての変更届出書の提出も別途必要となります。

• 再開届出書（地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援）（エクセル：21KB）
• 再開届出書（介護予防・日常生活支援総合事業）（エクセル：21KB）

指定介護予防支援委託（変更）届出書

地域包括支援センターが、指定介護予防支援等の業務の一部を居宅介護支援事業所に委託するときに、その委託先等について区に届け出る様式です。「電子申請・届出システム」から届出をするときは、こちらの様式をダウンロードして必要事項を記入した届出書を、システム内に添付してください。

• 指定介護予防支援委託（変更）届出書（エクセル：34KB）

指定（更新）申請、変更届、加算届等に係る添付書類様式

標準様式

厚生労働省の定める様式です。指定を受けるサービスや届出の種類に応じて、必要なものをお使いください。「電子申請・届出システム」から届出をするときは、必要事項を記入した様式を、システム内に添付してください。

• 標準様式（地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援）（ZIP：1,562KB）
• 標準様式（介護予防・日常生活支援総合事業）（ZIP：277KB）

参考様式

目黒区の定める様式です。指定を受けるサービスや届出の種類に応じて、必要なものをお使いください。「電子申請・届出システム」から届出をするときは、必要事項を記入した様式を、システム内に添付してください。

• 参考様式（地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援）（ZIP：202KB）
• 参考様式（介護予防・日常生活支援総合事業）（ZIP：140KB）