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更新日：2024年4月3日

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介護保険サービス事業者の指定・変更・加算等手続きの様式集（令和6年4月から）

介護保険サービス事業所等の指定（更新）を申請するときや、指定内容の変更、加算の取得・取り下げ、事業所の廃止・休止や再開を届け出るときなどの様式は、下記のとおりです。
付表（記載事項）や添付書類は、指定を受けるサービスごとに異なりますので、該当するサービスの申請・届出に係る添付書類一覧や様式の種類等を確認し、必要な書類をご提出ください。

指定申請提出書類一覧と提出書類・チェックリスト

指定を受けるサービスごとに、必要な提出書類が異なります。指定申請書類を提出するときは、指定を受けるサービスの「提出書類・チェックリスト」も一緒に提出してください。

既に指定を受けている事業所が指定更新の申請を行うときは、指定有効期間の満了日が近づいた事業所に、区から指定更新申請手続きのご案内と「提出書類・チェックリスト」を順次お送りしますので、その通知をご確認ください。

変更届出書添付書類一覧

指定を受けているサービスごとに、必要な添付書類が異なります。変更届出書を提出するときは、添付書類一覧の提出は不要です。

申請書等様式

指定（更新）申請書

令和6年度から、新規指定と指定更新とでは、使用する申請書様式が違いますのでご注意ください。

変更届出書

事業所の指定内容に変更があるときに届け出るための様式です。

付表

指定（更新）申請や変更の届出をするときは、付表も必ず添付してください。指定を受けるサービスごとに、提出する付表は異なります。該当するサービスに応じて、必要なものをお使いください。

加算届

令和6年度4月から算定する加算の届出や、6月から算定する介護職員等処遇改善加算の届出の提出期限は、各サービスごとの指定等手続きのページ（地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援、介護予防・日常生活支援総合事業）や令和6年度の処遇改善加算の案内ページに掲載しています。

事業所の取得する加算の有無について届け出るための様式です。

令和6年6月の介護職員等処遇改善加算新設に伴い、一部様式が変更されますので、令和6年6月以降の加算算定について新たに届け出るときは、以下の様式を使用してください。

廃止・休止届出書

事業所の廃止や休止をするときの届出様式です。

再開届出書

休止していた事業所を再開するときの届出様式です。

指定介護予防支援委託（変更）届出書

地域包括支援センターが、指定介護予防支援等の業務の一部を居宅介護支援事業所に委託するときに、その委託先等について区に届け出る様式です。

指定（更新）申請、変更届、加算届等に係る添付書類様式

標準様式

厚生労働省の定める様式です。指定を受けるサービスや届出の種類に応じて、必要なものをお使いください。

参考様式

目黒区の定める様式です。指定を受けるサービスや届出の種類に応じて、必要なものをお使いください。

お問い合わせ

介護保険課 介護事業者指定係

電話：03-5722-8701

ファクス：03-5722-9716

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